精彩导读：当乳酸生成超过消耗时就会出现高乳酸血症。全身或局部组织缺氧时，无氧糖酵解生成大量乳酸。今日同大家分享的是江苏省麻醉年会病例比赛中一例关于口腔肿瘤扩大切除术的高乳酸血症。◆◆术前访视◆◆一般情况患者男，50岁，主诉：发现右舌根部肿物9月余，饮酒10余年，每日约半斤。入院查体体格检查：生命体征正常。专科查体：右侧舌根、咽旁见约3.0×4.0cm充血区，触诊易渗血，边界欠清，触压痛（+），右侧舌根粘膜表面新生物，范围约2.0×2.5cm，质中偏硬。实验室及器械检查：未发现明显异常。诊断结果右舌根部肿物拟施手术右侧咽部肿物扩大切除术（备股前外侧游离皮瓣转移术）已施手术右舌肿物扩大切除术+左股前外侧游离皮瓣转移术+右侧淋巴结清扫术+右侧下颌骨“L”型切除术+气管切开术。◆◆麻醉评估◆◆ASA分级：Ⅱ级麻醉方案：全身麻醉（经鼻气管插管）麻醉方式：静吸复合麻醉前用药：鲁米那阿托品（病房用）麻醉诱导、维持、复苏：依托咪酯+咪达唑仑+芬太尼+维库溴铵诱导，丙泊酚+瑞芬太尼+七氟醚吸入维持。术后镇痛：芬太尼+地佐辛。◆◆麻醉前管理◆◆入室8:00am意识状态：清醒生命体征：ECG：正常；NIBP：/84mmHg；HR：82次/分；RR：20次/分；SPO2：97%。麻醉准备及麻醉诱导右侧足背动脉穿刺置管--右侧股静脉穿刺置管--右侧上肢袖带，左侧下肢止血带身下保温毯监测建立：ECG、HR、NIBP、IBP、SPO2、EtCO2。麻醉前再评估：ASA分级Ⅱ级。麻醉诱导：咪达唑仑4mg、依托咪酯5mg、芬太尼0.3mg、维库溴铵6mg、依托咪酯10mg。气管插管：加强型气管导管6号、明视经右鼻插管、置入深度29cm。◆◆麻醉经过◆◆舌颌颈联合根治手术时间长，范围广，出血渗血多；口腔颌面部组织血运丰富，手术创面大，出血量多，以颌骨截除时较突出；取皮瓣手术创面较大，渗出较多。控制性降压减少出血。仰卧位；两组外科医生同时手术。术中止血带使用：置左大腿根部近腹股沟处，压力mmHg，时间90min，间隔10min。8:40麻醉诱导完成IBP/90mmHg，NIBP/85mmHg，手术期间体温保护：保温毯32℃-38℃。麻醉维持：丙泊酚mg/h；七氟烷1-1.5%；阿曲库铵20mg/h；瑞芬太尼7ug/kg/h；调整麻醉深度维持，足背动脉收缩压-mmHg。9:20动脉血气分析pH：7.44，PCO2：36，PO2：，K+：4.4，Na+：，Ca：1.12，HCO3-：24.5，BE：0.5，SO2：，Lac：2.0，Hb：9.2，Hct：28%。术中止血带使用：置左大腿根部近腹股沟处，压力mmHg，时间90min，间隔10min，共计约min，术中松止血带-过性血压下降予升压处理，生命体征基本平稳。13:00-14:00左右血压波动较前频繁，减浅麻醉：丙泊酚mg/h；七氟烷1%；阿曲库铵20mg/h；瑞芬太尼3μg/kg/h；间断升压处理去甲肾上腺素4-8μgⅣ。14:20动脉血气分析pH：7.28，PCO2：41，PO2：，K+：4.6，Na+：，Ca：1.07，HCO3-：19.3，BE：-7.4，SO2：，Lac：8.2，Hb：10.2，Hct：32%；重新检测确认。汇报上级医师，统计液体出入量（入量：2ml尿量：ml出血量：创面丢失量：--）重新评估麻醉深度初步分析：①组织灌注不足；②止血带使用，局部乳酸释放。处理：予去甲肾上腺素4-12μg间断推注；后改为持续泵注8-20μg/min，予5%NaHCO3共计ml分次滴注。15:20动脉血气分析pH：7.32，PCO2：49，PO2：，K+：4.7，Na+：，Ca：1.08，HCO3-：24.9，BE：-4.2，SO2：，Lac：8.5，Hb：10.2，Hct：30%。继续予去甲肾上腺素维持血压，将剩余NaHCO3补完。17:00动脉血气分析pH：7.37，PCO2：40，PO2：，K+：4.5，Na+：，Ca：1.05，HCO3-：23.1，BE：-2.0，SO2：，Lac：7.6，Hb：8.6，Hct：27%。21:00动脉血气分析pH：7.43，PCO2：39，PO2：，K+：4.0，Na+：，Ca：1.07，HCO3-：23.1，BE：1.6，SO2：，Lac：6.6，Hb：7.9，Hct：24%。◆◆诊断与分析◆◆◆正常乳酸血浓度在1.3mmol/L左右（0-2.5mmol/L）；◆轻度高乳酸血症：动脉血乳酸在2.5-5.0mmol/L之间，且不伴随酸中毒证据（pH＞7.35或HCO3-＞20mmol/L）；◆重度高乳酸血症：动脉血乳酸≥5.0mmol/L，但不伴随酸中毒证据；◆乳酸酸中毒：动脉血乳酸≥5.0mmol/L，伴随pH＜7.35和HCO3-＜20mmol/L；◆高乳酸血症与酸中毒常分离存在，高乳酸血症与代谢性酸中毒同时存在提示乳酸来源可能是缺氧。血乳酸升高的危害◆血乳酸作为细胞无氧代谢的标志，常作为衡量机体氧代谢和组织灌注状态的标志。◆当乳酸产生的速度大于其消耗的速度，就会导致高乳酸血症。如果不加以控制或控制效果不佳，轻度的高乳酸血症会发展为重度高乳酸血症甚至乳酸中毒。◆作为临床预后不良的一个重要指标，重度高乳酸血症/乳酸酸中毒可以降低心肌收缩力和心输出量、增加心肌心律失常的敏感性而降低心肌对儿茶酚胺的敏感性。乳酸的代谢◆正常情况下，乳酸的产生和消除处于动态平衡；体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏，其次是肾脏。◆无氧糖酵解是导致高乳酸血症或乳酸酸中毒最常见的原因。◆动态监测乳酸可以用于指导休克治疗也评估治疗效果。指南与分析代谢性酸中毒治疗（《现代麻醉学》第四版，第22章-酸碱平衡及其失常）◆关键早期发现，针对病因；对症支持，维持呼吸循环稳定，避免组织灌注不良；保证氧供；◆对酸行缓冲治疗（补充碱量（mmol/L=BE×0.25×kg（体重））），1g碳酸氢钠含HCO3-约12mmol，先补充1/2-1/3，避免过量或短时间内输入过快NaCO3；◆尽量缩短止血带使用时间。评价与预后◆住院时间24天；◆术后第一天VAS评分2-3分；◆术后10hLac：3.2mmol/L；◆术后第一天WBC：11.39×/L；RBC：2.90×/L；Hb：86g/L；◆术后第三天出现肺部感染，治疗后好转。讨论与分析◆患者基本情况：肝、肾功能；◆术中低血压发生情况IBP/NIBP（不同部位的动脉存在压差，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低；足背动脉的收缩压较桡动脉高而舒张压相对低）-《危重病医学》（第3版）；◆麻醉深度：深/浅；◆术中入量：术中（晶体、胶体、血制品使用）出量评估是否可靠；◆出量：尿量，出血量，散失量，未监测CVP；◆外科手术：止血带使用，手术时间长？◆脉压变异度PPV。◆◆思考◆◆◆乳酸酸中毒发生原因—组织灌注不足；局部乳酸释放入循环。◆酸中毒治疗—维持循环稳定；应用缓冲剂；缩短止血带使用时间。◆容量评估—未监测CVP；液体出入量评估。◆◆经验与教训◆◆◆重视麻醉手术期间液体治疗（NIBP/IBP/CVP/PPV/血气）。◆维持适宜的麻醉深度。◆缩短局部缺血时间（手术进度，止血带使用时间）。◆长时间手术麻醉管理。围术医学论坛（zhwsyxlt）
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