揭开「面纱」！鼠疫与其它几种病毒比到底谁更凶险？
鼠疫是一个古老的传染病，在人类历史上曾有三次大流行，死亡总人数近1.7亿人。第一次鼠疫大流行死亡人数约1亿人，第二次发生在中世纪的鼠疫大流行死亡人数约万人，占当时患病人数的三分之一。到20世纪70年代后，鼠疫得到控制，呈「散发流行」的状态。到20世纪七八十年代，全世界每年报告的鼠疫病例约千例左右。到现在，每年也不过数百至千例病例。疫情的有效控制得益于人类医学的进步以及对鼠疫强有力的防控措施。
●埃博拉病毒目前的病死率最高达90%，仍在刚果金流行的平均病死率66.7%；非典（SARS）病死率约8-9%；中东呼吸综合征病死率约30%。
以上病毒感染尚无特效药物治疗。
●鼠疫为细菌感染，有特效药物治疗。鼠疫在历史上曾造成大量人员死亡，是因为当时还没有抗生素。自从有了抗生素之后，鼠疫的病死率大大下降，即便如经济和医疗卫生水平落后的非洲马达加斯加的肺鼠疫，病死率也不到10%。
年马达加斯加鼠疫情况
因此，从有无特效药和现阶段病死率这两个角度来比较，鼠疫与其它几种传染性疾病的病毒相比，谁更凶险一目了然。这层「面纱」揭开了，所有关于「鼠疫大暴发」的谣言不攻自破！但是，我们还是要深入去了解它。
感染后先表现为「腺鼠疫」，如没得到有效治疗可能引起「肺鼠疫」
要了解鼠疫，先要了解它的传播过程。鼠疫是通过接触染疫动物或被带菌跳蚤叮咬而感染之后，先表现为「腺鼠疫」。如果没有有效治疗，鼠疫杆菌入血，引起鼠疫菌血症，经血循环入肺，引起「肺鼠疫」。这种类型的肺鼠疫称为「继发性肺鼠疫」。如果鼠疫菌经呼吸道飞沫感染他人引起的肺鼠疫，称为「原发性肺鼠疫」。
鼠疫（plague）属国际检疫传染病和我国法定的甲类管理传染病，又称「1号病」、「黑死病」，是鼠疫耶尔森菌（Yersiniapestis）借鼠蚤传播为主的烈性传染病，系广泛流行于野生啮齿类动物间的一种自然疫源性疾病，临床主要表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部炎症等。鼠疫传染性强，如果不治疗，病死率高达30%-60%。
鼠疫传播过程
鼠疫潜伏期多为2-3天，所有种类中败血症型鼠疫最为凶险，病死率几乎达%
鼠疫的潜伏期较短，一般在1-6天之间，多为2-3天，个别病例可达8-9天。
根据不同的感染部位和临床表现可以将鼠疫分为腺鼠疫、肺鼠疫、败血症型鼠疫、轻型鼠疫和其他少见类型鼠疫。
轻型病人表现为低热，全身症状轻微，局部淋巴结肿大疼痛，可能伴有化脓。
腺鼠疫最为常见，除全身症状外，主要表现为急性淋巴结炎。在蚤叮咬的局部出现疼痛、红斑，可以形成疱疹、脓疱甚至发展形成疖、痈。叮咬附近区域的淋巴结出现肿大、疼痛，治疗不及时可以迅速化脓、破溃，使病人疼痛难忍，无法活动。最常发生的部位是腹股沟区的淋巴结，其次是腋下、颈部及颌下的淋巴结。
肺鼠疫病人病情进展迅速，病死率高。以呼吸道症状为主，起病24-36小时内出现胸痛、咳嗽、咳大量鲜红色血痰，呼吸困难和发绀迅速加重，抢救不及时2到3天内死亡。
败血症型鼠疫最为凶险，败血症型鼠疫病人出现神志不清、谵妄或昏迷等中枢神经系统症状，可有皮肤黏膜出血、鼻出血、便血、血尿等。病死率几乎达到%。
鼠疫感染者皮肤表现
各类鼠疫感染后具传染性的典型症状有哪些？
●腺鼠疫
最为常见，除具有鼠疫的全身表现以外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特点。好发部位依次为腹股沟淋巴结、腋下、颈部及颌下淋巴结，多为单侧。
淋巴结肿大与发热同时出现，表现为迅速的弥漫性淋巴结肿胀，典型的表现为淋巴结明显触痛而坚硬，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织显著水肿，可有充血和出血。由于疼痛剧烈，患者常呈被动体位。
●肺鼠疫
原发性肺鼠疫
原发肺鼠疫起病急骤，寒战高热，在起病24-36小时内可发生剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫粉红色或鲜红色血痰；呼吸急促并呼吸困难；肺部仅可闻及少量散在湿哕音或轻微的胸膜摩擦音，较少的肺部体征与严重的全身症状常不相称。
胸部X线可见多叶段分布的斑片状边缘模糊的高密度阴影。若不及时给予有效治疗，患者多于发病2-3天后死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。
继发性肺鼠疫
继发性肺鼠疫是在腺鼠疫或败血型鼠疫症状基础上，病情突然加剧，出现原发性肺鼠疫呼吸系统表现。
●败血症型鼠疫
分为原发性和继发性两种类型。
感染鼠疫菌后尚未出现局部症状即发展为败血症的为原发败血型鼠疫。
继发性者病初有肺鼠疫、腺鼠疫或其他类型的相应表现而病情进一步加重。主要表现为寒战高热或体温不升、神志不清，谵妄或昏迷，进而发生感染性休克。
病情进展异常迅猛，常于1-3天死亡。因皮肤广泛出血、瘀斑、发绀、坏死，故死后尸体呈紫黑色，俗称「黑死病」。
●其他类型鼠疫
如肠鼠疫、脑膜炎型鼠疫、眼鼠疫、皮肤鼠疫等，均少见。
我国疾控体系与鼠疫高发国家比更加完善，但检出难点依旧存在
马达加斯加年鼠疫相关数据
两年前我对马达加斯加暴发的年鼠疫做过一份分析报告，作为全世界鼠疫流行最高的三个国家之一，该国的腺鼠疫几乎每年（头年9月至来年4月）都发生。年8月1日至11月24日，马国报告的包括确诊、临床诊断和疑似病例在内的鼠疫病例共例，死亡例，病死率为9%，发病人数为该国近十几年来最高。这次疫情以肺鼠疫为主，占77.3%；腺鼠疫为例，占14.4%，败血症鼠疫只有1例。世卫组织保持2级预警响应。像马国这样资源有限的国家，是怎样防治鼠疫的呢？
马达加斯加年鼠疫相关数据
首先，他们的确诊率即分离培养阳性或PCR阳性者只有11.7%，确诊率非常低。即分离培养阳性或PCR阳性者只有例（11.7%），大部分为疑似病例和临床诊断病例，分别为例（57.1%）、例（31.3%）为临床可能病例。
马达加斯加年鼠疫相关数据
在确诊病例中，他们的腺鼠疫病死率远超肺鼠疫（22.0%：7.7%）。说明从发现到治疗整个过程时间都偏晚。而这次疫情5岁以下儿童的肺鼠疫病例超过例，是各年龄段中发病人数最多的。但因在流行季，只要出现发热、咳嗽等症状就首先被怀疑肺鼠疫进行隔离，由于确诊率低，到底这些儿童中有多少是真正的肺鼠疫就不可而知了。我们分析，像马国这样的医疗卫生体系，与西非三国（几内亚、利比里亚、塞纳利昂）类似，疫情基本是不能自主控制的。
马达加斯加生活环境
由于贫穷落后，许多人现今仍住茅草屋，光脚行走，靠拉平板车谋生计。下图为该国年就成立的鼠疫治疗中心，其简陋程度难以想象。
马达加斯加年就已成立的鼠疫治疗中心
WHO鼠疫疫情报告中提到，还有82名医务人员感染鼠疫，但这些医务人员感染来源并不清楚。实际上，个人防护用品严重不足，而且使用也不准确。因此，我们也在探讨，对于资源有限地区，最有效的防控措施是扩大治疗＋预防给药？并且，部分地区鼠类对鼠疫菌的耐受性也明显增强。我们应该思考，无论是马达加斯加还是中国，亦或是WHO，鼠疫的诊断标准都基本类似，我国不同的是有急热待查，要求更早地做出识别，而我国的疑似病例，相当于马国的Probablecase。
肺鼠疫死亡病例胸片
这是一次鼠疫暴发后的首例死亡病例，患者感染腺鼠疫未及时治疗，发病7天后发展成肺鼠疫，咳嗽、咳血痰的第2天呼吸衰竭死亡。因此，一旦腺鼠疫发展到肺鼠疫，如果没有采取有效的抗生素治疗，病情极为凶险。但在马国当地，医生认为腺鼠疫不用进行隔离治疗，并且腺鼠疫患者还能自由活动，患者家属也可以一起生活，这也是造成病情延误导致死亡的重要原因之一。
年版马达加斯加鼠疫诊断标准
上图为年版马国鼠疫诊断标准，我国鼠疫诊断分类（鼠疫诊疗方案年版）为：
1.急热待查
-具有临床表现
2.疑似鼠疫患者
-急热待查患者具有动物或患者接触；或检出鼠疫F1抗原
3.确诊病例
-分离到鼠疫菌；或
-PCR+检出鼠疫F1抗原；或
-鼠疫F1抗原的抗体滴度呈4倍以上増长
对比马国与我国的鼠疫诊疗方案，治疗上均首选链霉素，且马国和我国的剂量均比WHO推荐高很多。但马国对链霉素并不做皮试，假如一旦过敏就采取换药的方式继续治疗。在疾控方面也有很大区别。
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1、无疫情报告和流行病学调查系统；
2、判断密接标准松散，怀疑密接就预防给药；
3、疑似病例不予排除。
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1、甲类报告管理传染病；
2、2小时网络直报；
3、疾控中心2小时响应；
4、就地隔离治疗；
5、三报三不：「三报」即报告病死鼠、报告疑似鼠疫病人、报告不明原因的高热病人和急死病人，「三不」即不私自捕猎疫源动物、不剥食疫源动物、不私自携带疫源动物及其产品出疫区。
从动物身上检出菌比人更容易，难点就卡在这里，只能靠医生想到后及时报告！
上述可见，我国的疾控体系非常完善，甲类报告管理，加上2小时网络直报和疾控中心2小时响应，就地隔离治疗和三报三不的要求，从鼠疫的确定诊断来说，培养拿到细菌就可以确诊。培养最快的话24小时即可拿到细菌。但实际上由于人在感染后初期出现一些症状后往往会擅自使用一些抗菌药物，这对细菌检出造成影响，也就是说，使用抗生素后就不容易检出确诊，这是人感染鼠疫的一个检出难点。
第二个难点是目前检出的方式主要是通过抗原检测、抗体检测和核酸检测来判断，但这些方法，医院都不开展。抗原检测、抗体检测和核酸检测都是在疾控中心开展的，要想做到早诊断早确诊，首先需要第一个接诊的医生要先想到是鼠疫的可能，然后及时报告给当地疾控中心，把标本送到疾控中心检测。由于我国鼠疫病例这十几年报告仅二十多例，属于散发，大部分医生没见过鼠疫，遇到发热，肺炎病人，较难和鼠疫做鉴别诊断。
「鼠蚤叮咬」才是人感染鼠疫的主要途径，直接接触患者体液或病兽均可传染
鼠疫的自然疫源地分布在亚洲、非洲、美洲的60多个国家和地区。目前流行最广的3个国家是马达加斯加、刚果民主共和国和秘鲁。我国目前存在着12种类型的鼠疫自然疫源地，主要在西藏和青海，其他地区也有散发。
中国鼠疫疫源地
「鼠蚤叮咬」是人感染鼠疫的主要途径。鼠蚤是跳蚤的一种，跳蚤通常寄生在哺乳类动物身上，少数在鸟类，而鼠蚤一般寄生在鼠类身上，但如果家里的猫或者犬接触了带有鼠蚤的老鼠，也容易被传染而成为鼠蚤的寄主。第二种感染途径是人类通过捕猎、宰杀、剥皮及食肉等方式直接接触染疫动物，食用未煮熟的鼠疫病死动物（如旱獭、兔、藏系绵羊等），均可发生肠鼠疫。此外，鼠疫菌还可通过手部伤口，包括非常细小的伤口，如手指的倒刺等进入人体，然后经淋巴管或血液引起腺鼠疫或败血型鼠疫。
飞沫传播距离通常不超过3米，只有肺鼠疫可通过呼吸道传播
腺鼠疫并非通过飞沫传播，只有肺鼠疫可通过呼吸道传播。当肺鼠疫患者或动物呼吸道分泌物中含有大量鼠疫菌，就可通过呼吸、咳嗽将鼠疫菌排入周围空气中，形成细菌微粒及气溶胶，造成肺鼠疫传播。
肺鼠疫经呼吸道传播图示
但是，通过呼吸道的飞沫传播一般距离通常不超过3米，没有有效的个人防护、近距离密切接触肺鼠疫病人，就有可能被传染。毕竟目前经空气传播的疾病不是很多，而也只有经空气传播的病原体，才有可能远距离进行传播，可达到10米。
肺鼠疫和败血型鼠疫用药量大，有呼吸道症状者建议持续监测血氧
鼠疫是细菌引起的烈性甲类传染病，并发症：可引起多器官、多系统急性损伤，出现相关的并发症。需要严格隔离患者和疑似患者。
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体温恢复正常，一般症状消失，可考虑出院。
不同病型者还需达到下列要求：
1.腺鼠疫患者，肿大的淋巴结仅残留小块能够移动的硬结，或完全触碰不到，全身症状消失后，观察3-5天,病情无复发。
2.肺鼠疫患者，体温恢复正常，一般症状消失，血、痰及咽部分泌物连续3次以上鼠疫菌检验阴性（每隔3天做鼠疫菌检验1次）。
3.败血型和其他类型鼠疫患者，体温恢复正常，一般症状消失，血液连续3次以上鼠疫菌检验阴性（每隔3天做鼠疫菌检验1次）。
做好患者卫生处理，患者的分泌物与排泄物彻底消毒或焚烧。患者所在区域内必须做到无鼠无蚤。一定要对患者做好卫生处理如更衣、灭蚤、消毒等。室内定期进行消毒，患者排泄物和分泌物应用含氯石灰或甲酚的皂液彻底消毒。
对患者采取抗菌治疗和对症支持治疗。鼠疫的治疗仍以链霉素（SM）为首选，注意早期、足量、总量控制的用药策略。用量根据病型不同、疫源地不同而异，肺鼠疫和败血型鼠疫用药量大，腺鼠疫及其他各型鼠疫用药量较小。
患者应卧床休息，给予患者流质饮食，或葡萄糖和生理盐水静脉滴注，维持水、电解质平衡。密切观察病情变化和生命体征，对出现呼吸道症状者，每天定时或持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2），定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、痰培养、血培养（第一次标本应当在抗菌药物使用前留取）和X线胸片，有条件者行动脉血气分析、肺部CT检查等。
发热大于38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。有心力衰竭或休克者，及时强心和抗休克治疗。有弥漫性血管内凝血（DIC）者在给予血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原等进行替代治疗的同时给予肝素抗凝治疗。中毒症状严重者可适当使用肾上腺皮质激素。腺鼠疫肿大的淋巴结切忌挤压，皮肤病灶可予0.5%-1%的链霉素软膏涂抹，必要时可在肿大淋巴结周围注射链霉素并施以湿敷，病灶化脓软化后可切开引流。
腺鼠疫、肺鼠疫、败血症型鼠疫以及皮肤鼠疫的用药建议
根据卫生部下发的诊疗方案，对腺鼠疫的抗菌治疗，建议链霉素成人首次1g，以后0.5-0.75g，每4-6小时肌注（2-4g/d）。体温下降至37.5℃以下，全身症状和局部症状好转时逐渐减量。患者体温恢复正常后按常规用量继续用药3-5天。疗程一般为10-20天，链霉素使用总量一般不超过60g。肺鼠疫和败血症型鼠疫，建议链霉素成人首次2g，以后1g，每4-6小时肌注（4-6g/d）。全身症状和呼吸道症状显著好转后逐渐减量。疗程一般为10-20天，链霉素使用总量一般不超过90g。儿童根据具体病情确定给药剂量，参考剂量为30mg/（kg·d），每12小时1次。减量时要特别注意不要大幅度减量，防止病情反复。
皮肤鼠疫表现
还有一部分是皮肤鼠疫，按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。有脑膜炎症状的患者，在特效治疗的同时，辅以氯霉素治疗，成人50mg/（kg·d），每6小时1次，静脉滴注，疗程10天，儿童根据具体病情确定给药剂量。亦可选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素及四环素等。其他型鼠疫的治疗参考腺鼠疫治疗方法。
关于治疗药物，主要推荐庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等，可在链霉素过敏或妊娠情况下使用，具体用量可参见中国卫生健康委员会应急办公室发文。另可使用喹诺酮类、四环素类药物进行联合治疗。喹诺酮类药物抗菌谱广、抗菌活性强，属于浓度依赖性抗生素，目前主要用于联合用药。肺鼠疫和鼠疫败血症患者可采取氟喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）的一种作为联合用药。环丙沙星：成人-mg/d，静脉滴注，或mg/d，口服，每12小时一次，疗程10天。其他氟喹诺酮类可参照药物说明书使用。对临床各型鼠疫患者可采取四环素作为联合用药。四环素：成人：2g/d，每6小时一次，口服；儿童（9岁以上）：25-50mg/（kg·d），每6小时一次，口服。对于重症患者，给予常规抗休克治疗、呼吸支持治疗、纠正弥漫性血管内凝血（DIC）、维护其他重要脏器功能等治疗。
