T/CPMA-艰难梭菌感染诊断
本标准按照GB/T1.1-给出的规则起草。
本标准由中华预防医学会归口。
本标准起草单位：中国疾病预防控制中心传染病预防控制所、医院、云南省疾病预防控制中心、中国医医院、医院、医院、医院、杭州医学院、医院、医院、医院、医院。
本标准主要起草人：吴媛、卢金星、闫中强、刘运喜、古文鹏、伏晓庆、徐英春、吴安华、黄海辉、宗志勇、金大智、赵建宏、陈烨、刘卫平、李卫光。
1范围
本标准规定了艰难梭菌感染的诊断依据、诊断原则、诊断及鉴别诊断。
本标准适用于医疗卫生机构开展艰难梭菌感染的诊断和流行病学调查。
2术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
2.1腹泻diarrhea
24h内排便次数在3次或以上，不成形便，且伴有粪便性状异常。
2.2伪膜性肠炎pseudomembranouscolitis
主要发生在结肠和小肠的急性纤维素渗出性炎症，多是在应用抗菌药物后导致正常肠道菌群失调，艰难梭菌大量繁殖，产生毒素而致。
3缩略语
下列缩略语适用于本文件。
BHI：脑心浸液（Brainheartinfusion）
CDI：艰难梭菌感染（Clostridioidesdifficileinfection）
CCTA：细胞毒性试验（Cellcytotoxicityassay）
CCFA：环丝氨酸-头孢西丁-果糖琼脂（Cycloserine-cefoxitin-fructoseagar）
CDMN：艰难梭菌拉氧头孢诺氟沙星琼脂（ClostridiumdifficileMoxalactamNorfloxacinagar）
EIA：酶免疫分析（Enzymeimmunoassay）
GDH：谷氨酸脱氢酶（Glutamatedehydrogenase）
MLST：多位点序列分型（Multi-locussequencingtyping）
NAAT：核酸扩增检测（Nucleicacidamplificationtesting）
TCD：产毒艰难梭菌（ToxingenicClostridioidesdifficile）
RT：核糖体分型（Ribo-typing）
4诊断依据
4.1危险因素
使用抗菌药物、住院史、老年（大于65岁）、使用质子泵抑制剂、化疗、患有慢性肾脏疾病、管饲或其他免疫功能缺陷等。
4.2临床表现
症状可由单一腹泻到发热、腹痛、腹胀、恶心和呕吐等全身性感染症状，重症患者出现伪膜性肠炎，严重的并发症有中毒性巨结肠、肠梗阻、肠穿孔和休克等。
分为轻中度、重度和重度伴并发症：
a）轻中度：腹泻无全身感染表现（白细胞计数15×/L，血肌酐基线1.5倍）；
b）重度：腹泻合并全身感染表现（白细胞计数≥15×/L，血肌酐≥基线1.5倍），出现伪膜性肠炎；
c）重度伴并发症：腹泻合并全身性感染症状，同时出现并发症包括中毒性巨结肠、低血压或肠梗阻。
4.3内镜检查
下消化道内镜检查提示伪膜性肠炎，主要表现为直肠和乙状结肠黏膜表面多发性、隆起的灰绿色或黄褐色斑片。
4.4实验室检查
4.4.1生物安全要求
根据原卫生部《人间传染的病原微生物名录》（卫科教发［］15号），艰难梭菌的危害程度属于第三类，涉及样本检测和活菌的实验操作在BSL-2级实验室中进行，采用B类（UN）包装运输。
4.4.2粪便样本采集、运输
患者在干燥清洁便盆内自然排便（避免使用坐式或蹲式马桶），用无菌采便管/盒挑取粪便中异常的部分（有黏液、脓液或血液的部分）4g~6g；液体粪便≥5ml。
采集的样本需尽快送检培养；4℃保存，24h内完成免疫学检测。
4.4.3样本的快速检测
腹泻样本无须培养，可直接采用商品化的试剂盒对样本中的谷氨酸脱氢酶（GDH）抗原和毒素A/B同时进行检测，如果二者结果不一致，需结合PCR检测tcdB基因，判断样本中有无产毒艰难梭菌。结果判读：
a）GDH+/毒素+：样本中存在产毒艰难梭菌；
b）GDH+/毒素-：PCR检测tcdB基因，tcdB+则样本中存在产毒艰难梭菌，tcdB-则样本中无产毒艰难梭菌；
c）GDH-/毒素+：PCR检测tcdB基因，tcdB+则样本中存在产毒艰难梭菌，tcdB-则样本中无产毒艰难梭菌；
d）GDH-/毒素-：样本中无艰难梭菌。
4.4.4样本的核酸检测
疑似CDI的腹泻样本，无须培养，提取样本DNA进行艰难梭菌特异的细胞毒素基因tcdB核酸片段检测，如果阳性，说明样本中存在产毒艰难梭菌。详细的试验流程参见附录A。
或采用商品化的试剂盒进行tcdB基因的荧光定量PCR检测。
4.4.5细胞毒性试验（CCTA）
将不成形粪便样本，g离心5min~10min，上清液经0.45μm滤膜过滤，将粪便滤液与Vero细胞共孵育，分别加入抗A和抗B毒素的中和抗体，同时设置阴性对照组（即不加入抗体），37℃5%CO2培养，24h、48h显微镜下观察细胞病变效应（CPE），加入特异性抗体的能阻止该细胞病变，说明样本中存在产毒艰难梭菌。
4.4.6样本中艰难梭菌的分离培养鉴定
腹泻样本中分离培养鉴定获得产毒艰难梭菌。
详细的试验操作规范见附录B。
4.4.7高毒株RT型和RT型艰难梭菌的鉴定
高毒株RT型是引起全球暴发感染的重要型别，具有较高致死率和氟喹诺酮耐药的特征；RT型是近年来被广泛报道的型别，主要来源于养殖经济类动物，与社区获得性艰难梭菌感染相关。
样本中分离获得的艰难梭菌毒素A、B以及二元毒素（CDT）均阳性，MLST分别为ST1和ST11，RT分别为型和型。
详细的试验操作流程见附录C。
5诊断原则
根据危险因素、临床表现、内镜检查和实验室检查进行诊断。
注：2岁以下婴幼儿出现腹泻，不推荐进行艰难梭菌感染的相关检查。
6诊断
6.1临床诊断病例
符合4.1和4.2的病例。
注：排除有腹泻症状的其他常见肠道疾病，如肠易激综合征、炎症性肠病等。
6.2确诊病例
符合临床诊断病例，同时4.3和4.4.3~4.4.7任一结果阳性的病例。
7鉴别诊断
艰难梭菌感染应与细菌性痢疾、肠侵袭性大肠埃希菌腹泻、沙门菌腹泻、轮状病毒腹泻和诺如病毒感染腹泻等相鉴别。
