0引言
血液透析浓缩物B液（图1）作为血液透析系统（图2）的一个重要组成部分，其主要作用是纠正患者电解质与酸碱平衡紊乱，清除机体内的代谢产物。在血液透析治疗过程中，透析液与血液之间通过透析器膜进行物质交换，根据扩散（Diffusion）与对流（Convection）原理，机体内的一些代谢产物（能通过透析器膜的中、小分子物质）从血液通过透析器膜进入透析液而被清除，而机体所需物质（如HCO3-离子）可从透析液通过透析器膜进入血液。目前，已有大量临床证据表明，透析液质量直接影响血液透析治疗的质量，从而影响透析患者的生活质量。因此，透析液不但要求含有合适的有效成分（如电解质等），而且不能含有对人体有害的物质（如有害的有机物与无机物），透析器膜对这些有害物质没有过滤作用，特别是在做联机血液透析滤过（Online-HDF）时，这些有害物质可直接进入病人体内，将会引起透析患者的一系列并发症。此外，尽管很多透析器膜对内毒素有不同程度的吸附和阻隔作用，但是，一方面透析器膜对细菌内毒素的吸附是有限的，另一方面一些分子量较小的细菌内毒素可以通过透析器膜，从透析液进入血液。
基于此，本文将通过分析影响血液透析浓缩物B液中微生物和内毒素含量的各种因素，包括原料、纯化水、生产环境、操作人员、容器具、配制系统、灌装系统、药液、压缩空气、滤芯、二氧化碳、塑料桶及桶盖、灌装过程、在线灭菌系统的设计等，提出相应的解决措施，以最大限度地减少血液透析浓缩物B液中的微生物和内毒素含量，保证产品质量，为透析患者提供健康保障。
图1血液透析浓缩物B液
图2血液透析系统示意图
1影响血液透析浓缩物B液中微生物和内毒素含量的因素分析
1.1原料
生产血液透析浓缩物B液所使用的原料是碳酸氢钠，碳酸氢钠溶解后分解成人体所需的钠离子和碳酸氢根离子。如果碳酸氢钠有质量问题，其微生物和内毒素含量就容易超标，会直接导致血液透析浓缩物B液的质量检测不达标。
1.2纯化水
血液透析浓缩物B液的配制用水是超纯水，即饮用水经蒸馏法、离子交换法、反渗透法或其他适宜的方法制得的纯化水，不含有任何添加剂，再将纯化水经过超滤器超滤后使用，纯化水的微生物和内毒素含量必须满足生产配制要求。
1.3生产环境
血液透析浓缩物B液在C级环境下生产，这就要求通过采取各种措施来尽量降低生产环境内的微生物数量，使生产环境满足生产需求。
1.4操作人员
人员着装是否规范、双手是否消毒以及操作过程也是影响血液透析浓缩物B液中微生物和内毒素含量的重要因素，控制好人员因素，就是消除了生产环境内的一个直接污染源。
1.5生产用容器具
血液透析浓缩物B液生产过程中使用的不锈钢桶、药勺、不锈钢盆等容器具要按照合适的方法进行处理和保存。若处理和保存方法不当，这些容器具上的微生物和内毒素含量就会超标。
1.6配制系统
生产血液透析浓缩物B液的配制系统主要是由配制罐、管道、卫生泵、过滤器等组成，配制系统结构复杂，清洁死角多。配制系统的灭菌、除内毒素方法有很多，在选择灭菌、除内毒素方法时，既要考虑有效性，又要考虑成本，同时还要满足大批量生产需求。
1.7灌装系统
生产血液透析浓缩物B液的灌装系统是由进料桶装置、灌装头、计量泵、送盖料斗及送盖滑道等组成，该系统除了灌装头和计量泵可以在线密闭清洗、灭菌外，其他部件只能采用熏蒸、擦拭或冲洗的方法来处理，灭菌不彻底就极易污染产品。
1.8药液保存
配制好的血液透析浓缩物B液应在合适的条件下保存，需要确保产品质量稳定，避免细菌繁殖和产品受污染。
1.9压缩空气
在生产血液透析浓缩物B液过程中，有时候要用到压缩空气，压缩空气内含有水、微生物、颗粒等污染物。因此，压缩空气要经过处理后才能使用。
1.10滤芯
在生产血液透析浓缩物B液过程中，要使用各种孔径、各种材质的滤芯对药液和气体进行粗滤和精滤，以达到除去颗粒和微生物的目的。根据各种滤芯的材质不同，要选用不同的处理方法，以去除滤芯上的颗粒、微生物和内毒素。
1.11二氧化碳
用于生产血液透析浓缩物B液的主要原料是碳酸氢钠，碳酸氢钠在溶解后会分解生成碳酸钠，为了保持产品成分稳定，避免分解，在生产血液透析浓缩物B液过程中要向药液内不停地充入二氧化碳进行保护，而二氧化碳必须满足质量要求才能使用。
1.12塑料桶及桶盖
生产血液透析浓缩物B液过程中使用的塑料桶和塑料盖，要注意存放条件，避免污染。
1.13灌装生产环境
生产血液透析浓缩物B液的生产环境并不是一个无菌的操作环境，在这样的条件下生产要考虑严格控制灌装环境，以满足生产需求。
1.14在线灭菌系统的设计、安装
在设计、安装血液透析浓缩物B液的纯化水系统、配制系统、灌装系统的在线灭菌系统时，要注意考虑温度表探头的安装位置，否则会误导灭菌结果。
2影响血液透析浓缩物B液中微生物和内毒素含量的解决措施
2.1原辅料的控制
购买来的原辅料必须符合该原辅料国家规定的质量标准中的各项规定。
2.2纯化水的控制
（1）透析液的配制用水使用的是超纯水，除了正常对纯化水系统进行清洗灭菌外，还要注意对超滤系统进行清洗、灭菌、除热原。对超滤器清洗、灭菌、除热原时，可采用5%的柠檬酸钠溶液进行处理。
（2）除了正常循环使用新鲜纯化水外，还可以考虑采用紫外灭菌系统对纯化水进行消毒后使用。
（3）注意对纯化水系统内的EDI系统进行清洗。
2.3生产环境的控制
（1）每间隔15天，在生产前，使用臭氧对环境进行灭菌，尽量降低生产环境内的微生物数量，使生产环境满足生产需求；
（2）每间隔15天，在生产前，使用过氧化氢溶液对环境进行灭菌，尽量降低生产环境内的微生物数量，使生产环境满足生产需求；
（3）每天生产前或者每周生产前，使用75%酒精对设备、设施表面进行擦拭消毒，尽量降低生产环境内的微生物数量，使生产环境满足生产需求。
2.4操作人员的控制
人员着装、双手消毒、操作过程要符合相关文件要求，避免污染产品。
2.5容器具的控制
容器具的灭菌、除热原方式可采用：干热灭菌除热原；采用5%的柠檬酸钠溶液擦拭、浸泡灭菌除热原，纯化水冲洗、吹干保存；采用3%的过氧化氢溶液擦拭、浸泡灭菌除热原，纯化水冲洗、吹干保存。
2.6配制系统的控制
配制系统的灭菌、除热原方式可采用：
（1）纯蒸汽灭菌℃、30min或纯蒸汽灭菌℃、15min。自来水温度18℃左右，制出来的纯化水温度是20℃左右，配制时使用的纯化水温度不应超过25℃。采用纯蒸汽灭菌后，再用纯化水循环冲洗整个配制系统3次，取样检测内毒素，在投料前，向配制罐加入批投料量96%的纯化水，就能把整个配制系统的温度降到25℃以下。
（2）使用10%的盐酸溶液循环60min，再用纯化水冲洗。
（3）使用臭氧水循环60min，再用纯化水冲洗。
（4）使用柠檬酸钠消毒液加热到80℃循环60min，再用纯化水冲洗。
（5）使用过氧乙酸消毒液循环60min，再用纯化水冲洗。
（6）确定合理的灭菌周期，根据自身环境和设备条件进行验证，血液透析浓缩物B液的灭菌周期不超过7天。
（7）不论采用何种方式清洗灭菌，在清洗灭菌结束后，如果配制系统短时间内不能使用，就应保护好灭菌后的系统，避免再次受到污染。
2.7灌装系统的控制
（1）灌装头和配制系统一起灭菌、除热原；
（2）送盖料斗及送盖滑道的灭菌、除热原方式：可采用5%的柠檬酸钠溶液擦拭灭菌、除热原，再用纯化水冲洗；
（3）送盖料斗及送盖滑道的灭菌、除热原方式：可采用3%的过氧化氢溶液擦拭灭菌、除热原，再用纯化水冲洗；
（4）送盖料斗及送盖滑道的灭菌、除热原方式：可采用和环境控制同步使用的臭氧灭菌，再用纯化水冲洗；
（5）生产前使用大量的纯化水进行冲洗后使用。
2.8药液保存的控制
配制好的药液，在二氧化碳的正压条件下保存。
2.9压缩空气的控制
压缩空气要经过0.22μm的滤膜过滤后使用。
2.10滤芯的控制
（1）所有的滤芯，制定更换周期，到了规定的时间直接废弃，用于药液除菌的0.22μm滤芯更换周期是7天；
（2）用5%的柠檬酸钠溶液或者其他的消毒剂浸泡亲水性滤芯进行灭菌、除热原；
（3）用超纯水冲洗亲水性滤芯，再湿热灭菌；
（4）亲水性滤芯直接使用大量的超纯水冲洗滤芯后使用；
（5）疏水性滤芯使用消毒剂浸泡后烘干使用。
2.11二氧化碳的控制
二氧化碳的颗粒物、水分、纯度必须满足质量要求才能使用。
2.12塑料桶及桶盖的控制
新吹塑出来的塑料桶短时间内直接使用；如果短时间内不能使用，就要在符合要求的C级存放条件下保存。
2.13灌装过程的控制
为了保证药液微生物不超标，尽量创造符合要求的灌装条件，满足以下需求：
（1）在灌装过程中，使用层流罩保护灌装环境；
（2）在灌装过程中，向药液内不停地充入二氧化碳。
了解透析液
血液透析患者需要知道自己所使用的A液和B液的基本类型:
一
A液
有原液含钙离子1.5%，正常使用。
低钙液含钙离子1.25%，适用于高血钙患者。
高钙液含钙离子1.75%，适用于低血钙和低血压患者。
高糖透析液是自己添加葡萄糖1克/L，是含葡萄糖5.5mmol/L，24小时有效，适用于容易掉压的或者有糖尿病的患者。
二
B液
普遍使用的是碳酸氢钠B干粉。
医院自己配制透析B液，现用现配制。
医院自己配液和使用厂家原装液体对比：
自配透析液优点
表面看可能节省一部分钱，为患者免费透析，不另收费。可是出现相关并发症的几率高于原液。
自配液缺点
一、只能按照计算的比例配制，医院无法做相应的化验。
二、细菌会有超过标准。
三、透析液成份不稳定，集中供液会有管道沉积
四、透析效果略差。
五、患者住院几率高。会因为住院多花钱，也会引起患者自己难受。
六、缺少单位或部门监管。
七、出现问题也没人知道。
使用厂家原液干粉优点
一、厂家有完善的离子化验设备，定批次抽检化验合格出厂。
二、专业生产，严格控制生产过程无污染。
三、透析液成分稳定，透析效果好。
四、住院几率低，不会因为住院而多花钱。
五、医院共同使用，需要严把生产质量关。一但出现问题，所有产品会全部废弃。
使用厂家原液干粉缺点
透析患者会正常收取部分费用。
在血液透析过程中透析液温度的设定对患者的体温、血压以及舒适度均会产生直接的影响，临床上往往根据患者的具体情况的个性化来设定温度，是不以设备、医生意志为转移的，必须以患者的需求来设定。而患者出现的一些躁热、出汗、寒冷不适、高血压、低血压等并发症都可能与透析液的温度有关，那么透析液温度是怎样影响血液透析的呢？
血液透析是针对患者的治疗模式，其温度设置范围一般在35～39℃期间。往往是根据季节变化、患者自我感觉或患者血压来设定透析液温度，但由于存在环境散热，即便是同一个患者的温度也可能是不同的。
首先，如果透析液的温度过高，会使血液温度升高，血压下降；还可能会出现发热、心动过速、恶心、呕吐等现象，甚至会导致溶血。
其次，如果透析液的温度相对过低，会使患者血压上升，明显减少低血压的发生率，提高患者的耐受性，而且还可以降低心肌缺血的发生频率，减少患者透析中心慌、心悸、胸闷的发生。
这是由于低温透析能够维持血液动力学的稳定，减少不良反应的发生率，提高患者透析的耐受性，其可能是通过压力反射器增加收缩血管物质分泌量，刺激交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，增强血管收缩性，同时增加有效循环血量，改善低氧血症，达到稳定血压的目的，保证血液透析的正常进行。但过低的透析液温度可使患者感到寒冷、出现寒战、肌肉痉挛、动静脉内瘘痉挛，影响血流量和透析效果。
此外，虽然调整透析温度不能减少高血压和肌肉痉挛的发生率，但低温透析（较自身体温低1.0）可减少低血压、呕吐和心悸胸闷的发生率，并且患者均能耐受，有较好的血压稳定性。
一般建议，如患者经常发生低血压，应结合透析中低血压的程度和患者透析前的体温采用不同的低温透析，提高患者对透析的耐受性，提高透析超滤量；如透析中不常发生低血压、呕吐和心悸胸闷的患者，采用与实测体温一致的透析温度是最佳方案，因为此温度患者最舒适。
所以透析液温度应根据患者的个体温度，采用个体化设定，预见性地减少透析中不良反应的发生，达到最佳透析效果，提高患者生活质量。
由于血液透析的复杂性以及技术发展的局限，在血液透析过程中，很有可能出现很多的意外，这些在透析中或者透析后出现的急性并发症统称为急性透析并发症。
由于它们通常情况下都是致命的，所以应该引起各位肾友足够的重视，并对其发生的原因、症状体征有系统的了解，并且知道如何做出正确的处理及预防。
透析液异常包括浓度异常及成分异常等，临床上常见的有高钠血症、低钠血症、高钾血症、高钙、高镁等异常。（一）浓度异常：稀释度异常，而无成分变化。1、高钠血症 （1）症状：高钠血症导致血浆渗透压增高，细胞内脱水，患者出现干咳、头痛、恶心、呕吐、痉挛、肺水肿、心衰。 （2）处理：查找原因，降低透析液钠浓度。2、低钠血症 （1）症状：血浆渗透压下降（低于mOsm），导致急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变成葡萄酒色。 （2）处理：停止透析，检查原因。3、高钾血症 （1）症状：心前区不适，心率减慢，血压下降，四肢麻木，心电图高尖T波，心律失常。 （2）处理：检查透析液钾浓度，继续透析。4、高钙、高镁 （1）症状：硬水综合征。恶心、呕吐、痉挛、全身烧灼感、血压升高、头痛、嗜睡。 （2）处理：更换透析用水及透析液，继续透析。（二）成分异常： 透析液中出现不应该有的成分或含有对人体有害的成分。铝、铜等重金属离子进入人体，可导致透析脑病和溶血等；自来水中存在的消毒剂（如氯胺），可引起急性溶血。个性化血液透析
1、个性化血液透析的优点
提高透析过程中患者的舒适程度。
减少透析期间各系统并发症。
改善生活生存质量。
2、个性化血液透析的方式
透析方式个体化
透析液配置个体化
透析处方设置个体化
特殊人群透析个体化
特殊病种透析个体化
实用知识血液透析患者透析液电解质成分个体化调整的计算方法
透析液成分直接影响血液透析患者的临床治疗效果及安全，其影响涉及患者内环境的酸碱度、离子浓度、渗透压和容量负荷，对患者血压的控制、心衰均有重要影响，根据不同患者的具体状况调整透析液的离子成分在临床上可能具有事半功倍的疗效，也是实现临床个体化治疗的重要部分。
透析液成分的调整不仅包括对常见离子浓度的改变，还包括添加一些有特殊需要的物质，如尿素、磷、乙醇、枸橼酸，甚至铁[1]。下面就让我们来具体探讨一下。
透析液是由Ａ浓缩液，Ｂ浓缩液及反渗水按一定比例混合而成，三者常用比例为1:1.:32.、1:1.83:34或1:1.72:42.28,不同品牌机器使用的稀释比例也不一样。Ａ浓缩液含适量的钠、氯、钾、钙、镁离子、葡萄糖以及有机酸等；Ｂ浓缩液含碳酸氢钠，部分机器使用配方中还含氯化钠。为保证透析液中钙、镁离子尽量呈离解状态，通常在Ａ液中加入含量为2.4～5.0ｍEq／L的有机酸[1]。常用的有冰醋酸、双醋酸钠、乳酸或枸橼酸。这些有机酸在与Ｂ液及反渗水混合后消耗等当量碳酸氢根，进入体内后再代谢还原为等当量的碳酸氢根[1]。钠是A液中最主要的离子，占总离子浓度的96.43%，钾、钙、镁离子共占总离子浓度的3.57%。因此，可以通过改变透析机A液泵的泵速来调整钠浓度，而对钾、钙、镁离子浓度影响较小；可通过改变透析机Ｂ液泵速度来调整透析液中碳酸氢根浓度，以满足临床治疗的需要。
为满足不同患者的个体化需要，大多数透析机都有可调钠的功能选择，并与序贯透析功能相结合，实现多种不同曲线变化的调节，可以比较方便的实现钠离子浓度的调整。需注意的是，当Ｂ液泵速度变化时，由它提供的钠离子量也会发生变化，为保证透析液中钠离子的终浓度，Ａ液泵速也会随之反向调整。因此，与A液相关的物质的离子浓度也都会相应受到影响。只是因为除钠离子以外的其它离子所占比例较低，往往忽略了其影响。也有少量透析机设计有外接钠泵，但只能通过注入高浓度氯化钠溶液来提高钠浓度，不如前一种方式便捷。
个体化治疗除了需要调节钠及碳酸氢根的离子浓度外，也有部分患者需要提高钾、钙或葡萄糖浓度。这些溶质的调节，不能通过对A、B液泵速的调整来实现，虽可以通过外接注射泵的方式调节，但目前市面上大多透析机并未设计相应的装置，应用受到限制。临床上常通过向A浓缩液中加入适量氯化钙（粉剂或溶液）或葡萄糖粉剂来提高透析液钙离子或葡萄糖的浓度，向A或B浓缩液中加入适量氯化钾（粉剂或溶液）来提高透析液钾离子的浓度。
对于所需添加物质的量的计算，很多人并不十分清楚，具体操作时可参考下面的公式：
需加入A液的物质的质量:mA=ΔC*（A+B+W）*M*V/(g)
需加入B液的物质的质量:mB=ΔC*（A+B+W）*M*V/（B*）(g)
附：常用物质的摩尔质量
氯化钾（KCl）M=74.；无水氯化钙（CaCl2）M=.98
二水合氯化钙（CaCl2H4O2）M=.01；
葡萄糖（C6H12O6）M=.16
操作示例：某医嘱要求将稀释比为1:1.:32.、钾离子浓度为2.0mmol/L的透析液调整为4mmol/L[2]，则ΔC=4mmol/L-2mmol/L=2mmol/L。按上述公式，若欲将KCL加入5LA浓缩液中，则
mA=ΔC*（A+B+W）*M*V/（1）
=2*（1+1.+32.）*74.*5/
=26.(g)
若欲将KCL加入5LB浓缩液中，则
mB=ΔC*（A+B+W）*M*V/(B*)（2）
=2*（1+1.+32.）*74.*5/(1.*)
≈21.(g)
其他物质的计算与此类似。
值得注意的是,B浓缩液的弱碱性环境极易滋生细菌，一般不提倡在B浓缩液中加入葡萄糖，以保证透析液的微生物学品质。高浓度的碳酸根会立即与钙或镁离子结合生成碳酸钙或碳酸镁，为保证透析液中钙、镁离子呈离解状态，故不能在B浓缩液中加入氯化钙或氯化镁。
其次，临床上通常使用10%浓度的溶液，每10ml浓度为10%的溶液可折合为该物质1克。此时，按上述（1）式所得透析液钾离子浓度应修正为
ΔC=mA/（A+B+W）*M*(V+10mA/)≈1.mmol/L
与医嘱相近。
同时，因加入溶液引起的总容积的增加，同样会影响其他物质的浓度，但影响程度较小，临床上可以忽略。
以上是我们工作中的一些个人经验，希望对大家有所帮助。
冷却透析液在血液透析中的优劣根据KDOQI的临床实践指南，透析中低血压（IDH）的定义为：收缩压下降≥20mmHg或平均动脉压下降10mmHg并伴有恶心、呕吐、肌肉痉挛、眩晕、不安和焦虑等其他不适症状。在透析患者中IDH发生率约20%-30%，是肾脏替代治疗中最常见的并发症，既降低了透析患者的生活质量，也是导致患者死亡的一个独立危险因素。冷却透析液第一次被作为一项技术来使用是在20世纪80年代，目的是在透析中使患者的外周血管收缩，进而降低IDH的发生率。然而冷却透析液可导致多达70%的患者在透析中感觉到寒冷，更有一部分患者会出现颤抖。针对冷却透析液在透析中的安全性和有效性，已有诸多研究成果发布。
一、冷却透析液对透析患者血流动力学、生活质量及透析充分性的影响
Kaufma、Ayou等人做了这方面的研究，前者将15名经历了共56次透析的患者作为研究对象，每位患者分别采用温度平均在35.7℃±0.02℃、37.1℃±0.02℃的透析液进行透析，对比不同温度下患者的机体热量交换、平均动脉压(MAP)变动情况。结果显示，冷却透析液可提高患者外周血管阻力指数及MAP，稳定患者血流动力学，减少医务人员对IDH干预次数，且不会对透析充分性产生影响。后者采用分组试验，即第一组5名伴有IDH的患者用35℃的冷却透析液透析三次，随后将透析液的温度设置在36.5℃透析3次。第二组5名透析期间和透析后血压均稳定的患者利用以上相同的方法透析。这项研究结果进一步证实了上述观点，同时提出冷却透析液对于患者体能和日常活动有积极的影响。Jost等人的研究也证实了以上观点。
二、冷却透析液与其他透析方式对IDH作用的比较
Dheenan和Henrich等人采取单盲、交叉协作的研究方法，对10名维持性血液透析且具有IDH发生史的患者进行研究。试验分为5个组，标准组（透析液钠浓度mEq/L）；高钠组（钠浓度mEq/L）；钠建模组（透析最后30分钟里将透析液钠浓度从mEq/L降至mEq/L）；超滤组（第1小时用单纯超滤法完成拟脱水量的50%，后3小时用等容量性透析液）；冷却透析液组（钠浓度mEq/L）。结果证实：与其他三组相比，钠建模组和冷却透析液组每次透析均可显著减少低血压的发生及对IDH的干预，且在透析后患者血压保持平稳。钠建模组中有一例患者出现高血压、头痛、恶心；10个病人中有6人增加了口渴的感觉，但在随访的一周内透析间期体重未进一步增加。冷却透析液组的10个病人中7人有寒冷的感觉，2个病人在透析时出现颤抖。
Rezki等人也做了相似的研究，证实冷却透析液和钠建模透析液都可有效降低IDH发生，同时也指出冷却透析液可能会引起身体不适。
三、冷却透析液对器官功能的影响
冷却透析液首次被引入后，引发的问题之一就是：小动脉是否也会发生收缩，是否会使终末器官的血管床变得脆弱。人们认识到透析本身就是一个血流动力学的压力源，该压力源触发循环压力，由此损伤心脏、肠系膜、大脑等脏器的血管。有研究表明，冷却透析液可将大脑血管床的灌注损伤降到最小，从而减轻脑损伤，对心脏亦有保护作用。
综上研究结果，可以明确的是：冷却透析液是安全的，与中性透析液有相同效用；可增加患者机体能量和改善整体健康状况；可提高患者在透析期间、透析后对血流动力学改变的耐受性；不影响透析充分性；可降低IDH的发生率，并对机体许多重要器官如心脏、大脑等具有保护作用。除此之外，它的另一个优点就是廉价，通过减少对IDH等问题的干预来减轻患者的经济负担。
然而，以上临床试验研究均因样本量小而使可信度受到影响。在将冷却血液透析作为标准透析液广泛应用之前，需要更长随访期、更大样本量的研究，而这些令人鼓舞的研究成果或许在将来会改变患者的透析方式。
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