糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症〔１〕，严重威胁患者的生命安全。
糖尿病酮症酸中毒是由于体内有效的胰岛素浓度绝对或相对减低所致，有报道称糖尿病酮症酸中毒占住院糖尿病患者的〔２〕４％～９％。糖尿病酮症酸中毒发病急、病情重，易误诊，在日常临床工作中应加以重视。本研究通过对我院急诊科２００６－０７－２０１１－０５收治的６２例糖尿病酮症酸中毒患者与同期住院治疗的无酮症酸中毒的糖尿病患者７２例对比研究，对糖尿病酮症酸中毒的相关危险因素进行探讨。
１对象与方法
１．１对象
酸中毒组６２例患者符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准：具有糖尿病酮症酸中毒的临床表现：
〔１〕早期三多一少症状加重、后期严重失水；尿量减少，眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，反应迟钝、消失，昏迷；少数患者表现为腹痛，酷似急腹症。实验室检查：血糖增高，一般为１６．７～３３．３ｍｍｏｌＬ／，有时可达５５．５ｍｍｏｌＬ／以上。血酮体升高，＞３．０ｍｍｏｌＬ／。血β－羟丁酸升高。血实际ＨＣＯ３－和标准ＨＣＯ３－降低，ＣＯ２结合力降低，酸中毒失代偿后血ＰＨ下降；剩余碱负值增大，阴离子间隙增大。尿糖强阳性、尿酮阳性。排除标准：发生糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒等其他糖尿病急性并发症者。同时随机选取同期住院治疗无酮症酸中毒的糖尿病患者７２例作为对照组，进行对比研究。
１．２方法
对两组患者的临床诊治资料进行回顾性总结研究，纳入研究的危险因素包括性别、年龄、感染史、饮食不当、治疗不当、肝肾功能异常、糖尿病病程、糖尿病健康教育经历。以上危险因素分别定义为：感染史：入院４８ｈ内证实的感染，有发热、咳嗽、咳痰或腹泻等局部组织或器官感染的临床症状与体征，有实验室检查或影像学证据；饮食不当：未控制饮食，或进食大量含糖分食物或饮料，饮酒等；治疗不当：包括患者自行停止胰岛素或口服降糖药应用，或者药物不适当减量；肝肾功能异常：肝功能异常定义为既往曾有肝硬化或慢性肝炎病史，本次入院检查丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、直接胆红素和间接胆红素有一项或多项较正常值升高２倍或以上者；肾功能异常定义为既往有慢性肾病病史，本次入院检查血清肌酐、２－微球蛋白有一项或两项均超出正常β范围；糖尿病病程：自确诊为糖尿病至本次入院治疗的间隔时间；糖尿病健康教育经历：每年至少主动或被动接受过一次有关糖尿病防治知识的卫生保健教育。
１．３统计学方法
全部研究资料在ＳＰＳＳ１３．０统计软件建立数据库，先对两组病例计数资料进行χ２检验；计量资料以表示，组间比较采用独立样本ｔ检验。然后运用多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析进行统计学运算，回归方程中因变量为糖尿病酮症酸中毒，自变量为性别、年龄、感染史、饮食不当、治疗不当、肝肾功能异常、糖尿病病程、糖尿病健康教育经历。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１一般资料
比较酸中毒组６２例患者中男２８例，女３４例；对照组７２例糖尿病患者中男３９例，女３３例，两组患者的性别比例差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。酸中毒组患者年龄１７～７５岁，平均年龄（５６．９０±１５．２６）
岁；对照组患者年龄４２～８４岁，平均年龄（６４．９０±９．２３）岁，酸中毒组患者平均年龄明显低于对照组，两组间差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。
２．２其他相关因素与糖尿病酮症酸中毒的关系对比研究显示酸中毒组患者感染史、治疗不当比例明显高于对照组，而糖尿病病程及糖尿病健康教育经历比例明显低于对照组，两组间差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。而饮食不当、肝肾功能异常在两组间差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。
表１酸中毒组与对照组临床资料对比研究结果例
相关因素
酸中毒组
对照组
值
Ｐ
（
）
（
）
ｎ＝６２
ｎ＝７２
男／女
／
／
＞０．０５
２８３４
３９３３
年龄／岁
５６．９０±１５．２６６４．９０±９．２３＜０．０１
感染史
（
）
（
）
＜０．０１
３２５１．６％
１９２６．４％
饮食不当
（
）
（
）
＞０．０５
１８２９．０％
２０２７．８％
治疗不当
（
）
（
）
＜０．０５
１９３０．６％
１１１５．３％
肝肾功能异常
（
）
（
）
＞０．０５
２６４１．９％
３７５１．４％
糖尿病病程／年
１１．８５±９．３５１５．１９±８．３３＜０．０５
糖尿病健康教育
（
）
（
）
＜０．０５
经历
２５４０．３％
４２５８．３％
２．３糖尿病酮症酸中毒多因素
Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析为排除混杂因素的干扰作用，将糖尿病酮症酸中毒作为因变量，将性别、年龄、感染史、饮食不当、治疗不当、肝肾功能异常、糖尿病病程、糖尿病健康教育经历作为自变量进行多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。结果显示性别、饮食不当、肝肾功能异常、糖尿病病程为混杂因素（Ｐ＞０．０５）。同时显示与糖尿病酮症酸中毒显著相关的因素为：年龄（Ｐ＜０．０１；ＯＲ＝０．２９９）、感染史（Ｐ＜０．０１；ＯＲ＝４．１９２）、治疗不当（Ｐ＜０．０１；ＯＲ＝３．７１９）、糖尿病健康教育经历（Ｐ＜０．０５；ＯＲ＝０．４５７），结合ＯＲ值和９５％可信区间可发现感染史、治疗不当为独立危险因素，而年龄和糖尿病健康教育经历为保护因素，见表２。
表
２
糖尿病酮症酸中毒的多因素
回归分析结果
Ｌｏｇｉｓｔｉｃ
相关因素
参数估计值
２
Ｐ
值
ＯＲ
值
９５％ＣＩ
ＷａｌｄＸ
年龄
－１．２０９
１０．９６４
＜０．０１
０．２９９
０．１４６～０．６１１
感染史
１．４３３
１１．３５７
＜０．０１
４．１９２
１．８２１～９．６４７
治疗不当
１．３１３
７．２７９
＜０．０１
３．７１９
１．４３２～９．６５６
糖尿病健康教育经历
－０．７８２
３．９１５
＜０．０５
０．４５７
０．２１１～０．９９３
３讨论
糖尿病酮症酸中毒是急诊科比较常见的内科急症之一，其可分为三个阶段〔１〕：早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症；初期血ｐＨ正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血ｐＨ下降，为失代偿性酮症酸中毒；病情进一步发展，出现神智障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。虽然有报道
称其病死率不超过５％〔３〕，但本症因延误诊断和缺乏合理治疗而造成死亡的情况仍较常见，因此，分析糖尿病患者发生酮症酸中毒的危险因素，对于糖尿病酮症酸中毒的早期预防、早期诊断与治疗有非常重要的指导意义。
本研究通过对两组患者对比研究发现，酸中毒组患者感染史、治疗不当比例明显高于对照组，而平均年龄、糖尿病病程及糖尿病健康教育经历明显低于对照组，说明以上因素是糖尿病患者发生酮症酸中毒的相关危险因素。传统观点认为糖尿病酮症酸中毒主要发生于１型糖尿病患者，１型糖尿病一般多见于青少年，其发病急，容易并发糖尿病酮症酸中毒，其中２０％～３０％患者首次就诊原因即为糖尿病酮症酸中毒〔２〕，这与本研究中酸中毒组患者平均年龄和糖尿病病程明显低于对照组的研究结果一致。
但近年来研究证实糖尿病酮症酸中毒在２型糖尿病患者中发病率呈上升趋势〔４〕，尤其当患者并发感染、治疗不当或其他情况时更容易发生糖尿病酮症酸中毒〔２，５〕，本研究显示酸中毒组存在感染的糖尿病患者占５１．６％，明显高于对照组的２６．４％，同时酸中毒组治疗不当患者占３０．６％，也明显高于对照组的１５．３％。糖尿病健康教育是重要的基础治疗措施之一，本研究中酸中毒组患者有糖尿病健康教育经历的仅占４０．３％，明显低于对照组５８．３％的受教育率。所以，加强糖尿病患者相关知识的教育和培训，对降低糖尿病酮症酸中毒发生率具有重要的意义。
同时对各因素进行多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析排除了糖尿病病程这一混淆因素，发现感染史、治疗不当是糖尿病酮症酸中毒的独立危险因素。有研究报道糖尿病酮症酸中毒患者并发感染的发生率为５２％〔６〕，高血糖增加感染的危险性〔７〕，由于糖尿病与感染的相互影响，使感染不易被控制，要及时发现并有效的控制感染。同时发现糖尿病健康教育经历是其保护因素，而随着患者年龄的增大糖尿病酮症酸中毒的发病率有下降趋势，这与之前研究结果一致〔８〕。随着糖尿病的发病率越来越高，糖尿病酮症酸中毒的发生率也呈上升趋势〔９〕，有研究报道大约５０％的糖尿病酮症酸中毒是可以通过改善门诊治疗方案和患者坚持自我保健来避免的〔４〕。
所以在完善诊断治疗同时应加强对糖尿病酮症酸中毒相关危险因素的认识，加强对糖尿病患者相关知识的教育与培训，做好高危人群的预防工作，尽量避免此病发生。
参考文献
［１］陆再英，钟南山．内科学［Ｍ］．７版．北京：人民卫生出版社，２００８：７８８－７９０．
［２］ＵＭＰＩＥＲＲＥＺＧＥ，ＫＩＴＡＢＣＨＩＡＥ．Ｄｉａｂｅｔｉｃｋｅｔｏａｃｉ－ｄｏｓｉｓ：ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ［Ｊ］．ＴｒｅａｔＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ，２００３，２：９５－１０８．
［３］ＫＩＴＡＢＣＨＩＡＥ，ＵＭＰＩＥＲＲＥＺＧＥ，ＭＵＲＰＨＹＭＢ，ｅｔａｌ．Ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉｃｃｒｉｓｅｓｉｎｄｉａｂｅｔｅｓ［Ｊ］．ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅ，２００４，２７：９４－１０２．
［４］ＹＡＮＳＨ，ＳＨＥＵＷＨ，ＳＯＮＧＹＭ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｏｃｃｕｒ－ｒｅｎｃｅｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｋｅｔｏａｃｉｄｏｓｉｓｉｎａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．ＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，２０００，３９：１０－１４．
［５］王雄心．糖尿病酮症酸中毒２４例急诊诊治体会［Ｊ］．临床急诊杂志，２００９，１０（３）：１６９－１７０．
［６］ＴＨＥＷＪＩＴＣＨＡＲＯＥＮＹ，ＳＵＮＴＨＯＲＮＹＯＴＨＩＮＳ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｋｅｔｏａｃｉｄｏｓｉｓｉｎｎｅｗ－ｌｙｄｉａｇｎｏｓｅｄａｄｕｌｔｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＤｉａｂｅｔｅｓＲｅｓＣｌｉｎＰｒ，２０１０，９０：ｅ４３－ｅ４５．
［７］苏月南，曾文，姜悦，等．目标降糖策略在难治性糖尿病酮症酸中毒的应用［Ｊ］．临床急诊杂志，２００８，９（２）：８２－８３．
［８］ＬＩＵＣＣ，ＣＨＥＮＫＲ，ＣＨＥＮＨＦ，ｅｔａｌ．ＴｒｅｎｄｓｉｎＨｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒＤｉａｂｅｔｉｃＫｅｔｏａｃｉｄｏｓｉｓｉｎＤｉａｂｅｔｉｃＰａｔｉｅｎｔｓｉｎＴａｉｗａｎ：ＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＮａｔｉｏｎａｌＣｌａｉｍｓＤａｔａ，１９９７－２００５［Ｊ］．ＪＦｏｒｍｏｓＭｅｄＡｓｓｏｃ，２０１０，１０９：７２５－７３４．
［９］ＫＯＳＨ，ＬＥＥＷＹ，ＬＥＥＪＨ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒ－ｉｓｔｉｃｓｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｋｅｔｏａｃｉｄｏｓｉｓｉｎＫｏｒｅａｏｖｅｒｔｈｅｐａｓｔｔｗｏｄｅｃａｄｅｓ［Ｊ］．ＤｉａｂｅｔＭｅｄ，２００５，２２：４６６－４６９．
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