第1天
5岁患儿，既往身体健康，入院前三天开始高热、呕吐和腹泻。
母亲用不同剂型的对乙酰氨基酚，栓剂mg和片剂mg，每小时1次，连续治疗天。
医生计算出患者对乙酰氨基酚的使用剂量，在过去72小时内大约为90mg/kg/24h。没有其他同时服用的用药。
入院时，儿童表现为高烧、呕吐、困惑、嗜睡和易激惹，特别对外部刺激。
查体：
无颈部僵硬，巴宾斯基反应阴性，瞳孔轻度偏中，存在角膜反射，AVPU评分仅对疼痛敏感，可分为脑病Ⅱ~Ⅲ级、脱水和黄疸。
血压为90/50mmHg，心率为/min，呼吸频率为45/min，温度为9℃，血氧监测未吸氧时饱和度为97%。
腹部触诊显示肝脏在肋弓下增大2-厘米，腹部柔软。
检查：
血糖45mg/dl，
ALTUI/L，ASTUI/L，总胆红素.5mg/dl，GGT60UI/l，血白蛋白g/dl，INR.86.
血尿素80mg/dl，血肌酐1.mg/dl，
Na+mmol/l，K+.5mmol/l，
红细胞4.4x/L，血红蛋白12.g/dl，血小板2x/L，白细胞25x/LC反应蛋白70mg/dl。
仔细询问病史，强烈怀疑对乙酰氨基酚中毒。
最后一次给药后10h血对乙酰氨基酚浓度检查，结果为2.9mg/l，其中HIV、HEV、HAV、HCV、HBV、柯萨奇病毒、流感A/B\腺病毒均为阴性。
胸片正常。
血液培养未能分离出任何微生物。
NAC以鼻胃管药物制剂，按标准口服给药，负荷量mg/kg，每4小时70mg/kg，共18剂，72小时以上。停止口服，电解液维持水化。
表1患儿的实验室检查结果检查第1天第2天第天第5天HB(g/dl)
12.
9.5
总白细胞数/L
25*
22*
血小板/L
2*
*
白蛋白(g/dl)
.2
4.4
4.4
胆红素(mg/dl)
.5
2.5
1.4
0.5
备选案文(U/L)
58
AST(U/L)
95
GGT(U/L)
60
淀粉酶(U/L)
4
酶(U/L)
肌酐(mg/dl)
1.
1.1
0.98
0.45
尿素(mg/dl)
80
50
4
10.
血糖(mg/L)
45
90
40
对乙酰氨基酚(mg/L)
2.9
INR
.86
.14
2.1
C反应蛋白(mg/dl)
70
Hb：血红蛋白；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天冬氨酸转氨酶；GGT：γ-谷氨酰转肽酶；INR：国际标准化比率。
第2-5天18次口服NAC治疗方案后，血肌酐、血尿素、肝酶等肾指标均有改善，但无INR改善。
尽管用新鲜冷冻血浆、维生素K、人白蛋白、酸转铁氨酸、乳果糖治疗，但凝血功能障碍仍加重，存在黑便和呕血的临床表现。
并开始腹部疼痛。血糖40mg/dl，高钠血症meq/l，低钾2.7meq/l。
查高淀粉酶UI/l，高脂肪酶UI/l，因而怀疑急性胰腺炎。
超声检查显示胰腺肿胀，腹腔积液极小。
因此，调整治疗，禁食，进行肠外水化、液体和纠正电解质，并减少肠道刺激。再加24小时的NCA处理，直到INR和胰酶下降。
第7天随着肝功能衰竭和临床急性胰腺炎病情的改善，发热持续升高，伴有寒战和稽留热。患者出现左腿疼痛伴血栓性静脉炎和尾骨股关节炎。
在广谱抗生素(头孢呋辛mg/kg/d和庆大霉素5mg/kg/d)的基础上，经反复血液培养分离出肺炎克雷伯菌，并按药物敏感性(哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星)进行治疗。还使用抗凝血剂(FraxiparinUI/C)和布洛芬。尽管患儿出现一定的病情进展，但儿童在29天内完全康复，所有临床和实验室异常都得到完全恢复。在1、、6、12个月随访复查，肝功也能正常。
02对乙酰氨基酚中毒的典型临床过程最近的一些文献指出了与对乙酰氨基酚肝毒性和其他儿童肝外表现有关的几个因素，包括：年龄不到10岁，摄入可能有毒的食物后出现症状的延迟，NAC治疗的延迟，无意中多次过量服用，服用其他肝毒性药物同时服用对乙酰氨基酚，以及使用成人制剂而不是儿童制剂[]。
0对乙酰氨基酚中毒机理对乙酰氨基酚在肝脏中的代谢主要通过三种途径：硫酸化、葡萄糖醛酸氧化和氧化。
大部分对乙酰氨基酚在第二阶段代谢通过结合硫酸盐和葡萄糖苷酸失去活性，一小部分被细胞色素P酶氧化。细胞色素P2E1（CYP2E1）把对乙酰氨基酚转化为高活性的中间代谢物，N-乙酰醌亚胺（NAPQI）。
一般情况下，NAPQI通过结合谷胱甘肽被解毒。但是摄入太多对乙酰氨基酚后，硫酸盐和葡萄糖苷酸被饱和，更多的对乙酰氨基酚被分流到细胞色素P系统产生NAPQI。这样，肝细胞提供的谷胱甘肽耗尽后，剩余NAPQI与细胞膜分子反应，造成大量肝细胞损伤和死亡，临床上导致急性肝脏坏死。在动物试验中发现，在发生肝脏中毒之前70%的肝脏谷胱甘肽已被耗尽。
04急疹就诊指征由美国中毒控制中心协会(AmericanAssociationofPoisonControlCenters)基于观察性研究制定的共识指南建议，在对乙酰氨基酚急性过量后，将满足下列标准的儿童和青少年转诊至急诊科评估对乙酰氨基酚毒性[uptodate]：
急性单次或24小时内暴露剂量达mg/kg或10g(以较低值为准)
摄入的对乙酰氨基酚剂量未知
因有意自伤而摄入对乙酰氨基酚
已知有对乙酰氨基酚暴露，并有中毒的征象(如，呕吐、右上腹痛和神志改变)
特别注意：在2岁以下的患儿中，若存在如发热、长期饥饿、腹泻、反复呕吐和24小时以上液体摄入不足等危险因素，即使是低剂量可能也足以引起肝毒性[5]。
本在报告病例中，肝衰竭是由于在栓剂中使用过量的对乙酰氨基酚作为小儿制剂每次mg，与成人片剂mg，每隔小时一次，连用天造成肝功能衰竭。该患儿对乙酰氨基酚的计算剂量约为90mg/kg/24h，持续72小时以上，未达到对乙酰氨基酚的指南要求的急疹治疗指征标准，但是仍出现了严重的肝毒性症状。
05对乙酰氨基酚中毒的治疗对于单次急性摄入过量对乙酰氨基酚治疗
1）摄入4小时以内，且摄入的剂量可能会引起中毒(mg/kg)，且在暴露后4小时内就诊的儿童，予以活性炭；
2）摄入4~24小时后，需定时测得的血清对乙酰氨基酚水平，描记在以上药物中毒的治疗线图上。在摄入4小时后，活性炭作用就不大了。
此列线图仅在单次过量摄入对乙酰氨基酚后使用。该线图表示过量服用对乙酰氨基酚后可能产生毒性的水平。血清对乙酰氨基酚水平应在摄入四小时或更长的时间后获得，以确保已出现峰值水平。服用缓释制剂的患者应在第一级后4小时绘制第二级，以评估血清浓度升高水平。该线图绘制应注意摄入时间的关系，以确定中毒的可能性和治疗的需要。在摄入时间不确定时应谨慎使用。
此列线图不适用于超过24小时以上摄入，或者多次摄入，以及医源性静脉注射过量时。
对于血清药物水平提示可能中毒的儿童，给予解毒剂N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC)。
)超过24小时，且大量摄入者。可能会表现出以下损害的症状和体征：肝损伤或肝衰竭(如恶心、呕吐、黄疸、腹痛)、肾损伤、凝血障碍(如消化道出血)、肝性脑病、脑水肿或者低血压。但血清中可能检测不到对乙酰氨基酚。
做相应的检查包括，肝肾功能生化检查，凝血功能，以及生命体征监测。
慢性对乙酰氨基酚中毒，对乙酰氨基酚的血清浓度和毒性并不相关，因此，不应使用关于该药中毒的治疗列线图。
推荐不要予以洗胃或吐根糖浆来进行胃排空。尽管已证实这些方法可在青少年和成人中降低对乙酰氨基酚的血清峰浓度，但其效果显著不及活性炭。
此外，洗胃可增加中毒患者发生误吸的风险，并且吐根糖浆引发的持续呕吐还可能会延误患者口服N-乙酰半胱氨酸（NAC）
06解毒剂（N-乙酰半胱氨酸）用法使用指征：
在急性摄入速释制剂后，血清浓度高于对乙酰氨基酚中毒治疗列线图中的“治疗”线。
解毒剂乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC)在急性摄入对乙酰氨基酚后8-10小时内使用最有效。
疑似单次摄入剂量超过mg/kg(总剂量超过7.5g时不考虑体重)，并且在摄入药物8小时后才能获得血清浓度的患者。
摄入药物的时间不确定但超过24小时，并且血清对乙酰氨基酚浓度大于10mg/L(66μmol/L)的患者。
就诊延迟(摄入后24小时)，并且有肝毒性的实验室证据(轻则氨基转移酶水平轻度升高，重则出现暴发性肝功能衰竭)和摄入过量对乙酰氨基酚的病史。
对于延迟就诊(摄入后24小时)、血清中存在未代谢的对乙酰氨基酚和/或有肝损伤证据的患者，许多医学毒理学专家仍推荐使用NAC
对于因缺少信息或多次摄入而无法估计摄入时间的患者，只要能在患者的血清中检测到该药，都要开始NAC治疗。
对于血清转氨酶活性升高且病史符合该药摄入过量的患者，不论血清浓度如何，我们也都会开始治疗。
使用方法
口服
为期72小时的口服疗程：首先给予mg/kg的负荷剂量，随后每4小时给予一剂，每剂70mg/kg，至72小时位置，共17剂(总剂量为10mg/kg)
静脉
21小时静脉治疗方案：NAC的总剂量为00mg/kg，静脉给药，持续21小时。静脉用NAC与5%葡萄糖、0.45%生理盐水(即，1/2浓度的生理盐水)和注射用水配伍。
体重≤20kg的患者：
?负荷剂量：以mL/kg稀释液溶解mg/kg药物，静脉给药，60分钟完成
?第二剂：以7mL/kg稀释液溶解50mg/kg的药物，静脉给药，4小时完成(每小时12.5mg/kgNAC)
?第三剂：以14mL/kg稀释液溶解mg/kg的药物，静脉给药，16小时完成(每小时6.25mg/kgNAC)
体重20kg但40kg的患者：
?负荷剂量：以mL稀释液溶解mg/kg的药物，静脉给药，60分钟完成
?第二剂：以mL稀释液溶解50mg/kg的药物，静脉给药，4小时完成(每小时12.5mg/kgNAC)
?第三剂：以mL稀释液溶解mg/kg的药物，静脉给药，16小时完成(每小时6.25mg/kgNAC)
在接受NAC静脉治疗的幼儿中，已有液体过剩及给药错误导致低钠血症、癫痫发作甚至死亡的报道，以及过敏反应的病例，因此口服方法作为首选。将输注方案调整为先以50mg/(kg·h)的速率输注4小时(mg/kg)，然后以6.25mg/(kg·h)的速率输注16小时(mg/kg)，或可减少不良事件且不影响疗效
5）其他治疗包括抑酸剂治疗，透析在对乙酰氨基酚中毒的治疗中便无用武之地，绝不能考虑用血液透析来代替NAC治疗。
07讨论在过去的40年中，对乙酰氨基酚造成了美国成人急性肝衰竭(ALF)的46%。在英国和欧洲有40%到70%的病例。
对乙酰氨基酚毒性致肝衰竭的病因的病例数远远高于其他所有病因，是其他所有处方药加所致肝衰竭的总和。在过去15年中，它一直是美国FDA咨询委员会会议讨论的主题。尽管与所有其他处方药、替代药物、膳食补充剂和娱乐化合物(约0%的无肝移植)相比，对乙酰氨基酚所致的肝衰竭的自发存活(即无移植[TFS])率非常高(约70%)，但导致肝衰竭的对乙酰氨基酚毒性发生率很高，这意味着这一病因导致的死亡几乎是其他异物药物的两倍。对乙酰氨基酚中毒的历史地位自然也独一无二的[2]。
表：急性肝衰竭的原因，由美国成人急性肝衰竭研究小组登记处记录。数据收集于年1月1日至年月1日。登记的病人总数：人。对乙酰氨基酚占46%。摘自：Lancet.Sep7;94():-.doi:10./S0-(19)-X.
但是，儿童退热药过量服用常见，但是对于严重中毒致肝衰竭其实并不很常见，许多报告的儿童严重肝毒性病例都归因于重复剂量的累积毒性，而不是单次大量的急性中毒[]，其中最常见的是不同剂型的错服而导致的过量或者中毒。
有小型回顾性研究发现：儿童对于对乙酰氨基酚似乎有更强的耐受性，这可能由于儿童和成人在药物代谢途径上的重要差异所致，儿童葡萄糖醛酸化与硫酸化的比值较成人低。
虽然在儿科严重中毒相对少见，但当它发生时，对乙酰氨基酚引起的肝毒性仍然是儿科实践中的一个挑战。
任何接受对乙酰氨基酚退热治疗，并出现肝衰竭的儿童。都应该保留对乙酰氨基酚中毒的怀疑，当对乙酰氨基酚毒性的怀疑指数高时，应及时使用NAC解毒，直到没有肝功能异常被纠正。
笔者在临床上并没有遇见过对乙酰氨基酚严重肝衰竭的病例。该病例的目的也是给自己一个提醒，注意在面对非特异性表现的大剂量对乙酰氨基酚中毒症状时，能够及时想起来，另外也是对于临床可能会遇见的疾病的一种学习和准备。
1.病例来源：
