顺德区“6·5”较大中毒事故调查报告年6月5日16时40分许，位于顺德区北滘镇广东智能制造创新示范园区（会展片区）一在建污水处理工程（以下简称“涉事污水处理工程”）发生一起中毒溺水事故，造成3人死亡（以下简称“6·5”较大事故）。事故发生后，市委书记鲁毅、市长朱伟、常务副市长蔡家华立即作出指示批示，要求抓紧搜救人员，加强排查现场周边安全隐患，防止发生次生事故；要求吸取事故教训，举一反三，排查整治安全隐患。省应急管理厅党组书记、厅长王中丙两次就事故救援和善后处理工作作出批示，并派出工作组督促指导事故救援、善后处理和事故调查等工作。市应急管理局主要领导、分管领导第一时间到现场指挥救援工作。市区镇参与救援指挥的领导在6月5日21时召开事故现场处置会，部署事故救援善后工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）等有关法律法规要求，佛山市人民政府成立由市纪委监委、应急管理局、公安局、住房城乡建设局、生态环境局、水利局、司法局，市总工会和顺德区人民政府负责同志组成的事故调查组，对顺德区“6·5”较大事故开展调查。调查组委托有资质的技术服务机构协助调查。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、专家论证、查阅资料，查明事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因和暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。一、事故现场基本情况事故现场位于顺德区北滘镇广东省智能制造创新示范园区（会展片区）在建分散式污水处理工程建设项目的污水处理安装工程工地现场，事发构筑物为一新建成的污水提升泵集水井。事故井北侧为库卡，南侧为顺德区北滘镇东西流向的细海河，东侧为空地，西侧为污水处理工程已建成的污水处理设备（包括2个污水罐和集装箱式污水站）。
事故现场及污水管网平面示意图如下：
上图中，圆形表示检查井；箭头方向为事故井来水方向，虚线部分未连通。除KK1检查井内向库卡厂围网边卫生间方向有毫米直径PVC管、跨细海河段为HDPE材质毫米直径顶管外，其余管道为PE材质毫米直径波纹管。检查井为混凝土底板，水泥砂浆彻砖结构，井口直径0.6至0.7米。集水井1、集水井2均为钢筋混凝土结构，其中集水井2为事故井，长宽深净空分别为2.58米×2.0米×3.03米，留有2米×1.2米井口。事故井上有用钢管搭设的施工脚手架;井口盖板上放有一台功率为30KW的污水潜水泵。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
因事故现场人员全部死亡并且事故发生地无视频监控，经调查相关证据印证，还原事故经过如下：
年6月5日9时30分许，涉事污水处理工程设备安装施工人员邹豪财、高邓林和邓万成三人乘坐粤YY3号牌面包车进入广东省智能制造创新示范园区（会展片区），前往设备安装工程工地施工作业。施工场所为一新建成的污水提升泵集水井（以下简称“事故井”），施工作业内容为：先抽干事故井里面的积水，然后通过手动拉链葫芦将2台污水泵调放到事故井的井底，固定好水泵在事故井的底部，再接水管连接到地面西侧的污水罐。
14时左右，事故井的积水已排至接近井底，但水管仍有来水，现场杂工邓万成在事故井内进行排水、清淤等作业。此后，作业人员通过手动拉链葫芦将1台污水泵吊放至事故井的井底。
16时31分，施工队负责人吴耿奎（事发时在广州市增城区）接到现场施工人员邹豪财电话，反映现场有人遇险，电话在通话1分02秒后突然断线。
16时32分，吴耿奎电话通知其工人乐二华（事发时在禅城区）到工地了解情况，同时要求乐二华马上拨打通知救援。接报后，北滘派出所、医院先后派出人员赶往现场。救援人员到达现场后，因3名作业人员已沉入井中，经对现场及周边进行搜索，未发现遇险人员，遂离开。乐二华离开现场到医院寻找3名失踪的作业人员。
17时56分，北滘镇专职消防队在接到第二次返回现场的乐二华的报警电话后到达现场组织救援。18时50分，佛山市消防救援支队特勤大队到达现场增援。19时38分，打捞出第一名失踪作业人员，19时42分，打捞出第二名失踪作业人员，19时55分，打捞出第三名失踪作业人员。经现场医护人员检查后确认无生命体征，宣布3人死亡。
公安机关尸体检验结论：三名死者为溺水死亡，三人血液中均检出甲硫醚成分（甲硫醚是硫化氢中毒者体内代谢成分）。
（二）事故应急处置情况
1.事故信息接报和应急处置情况佛山市公安局指挥中心（专线）于年6月5日16时49分接报后，指令顺德区公安局、北滘派出所和医院安排就近人员及救护车赶往现场进行救援处置。17时35分，指挥中心再次接报后，通知北滘镇专职消防队出动1辆消防水罐车5名战斗员、1辆消防器材车3名战斗员到场处置。18时50分调派佛山市消防救援支队特勤大队1辆消防车6名战斗救援人员到现场支援。救援人员组织对事故井进行抽水搜救，并使用救援工具开展失踪人员打捞，于19时38分、19时42分、19时55分先后打捞出三名失踪作业人员，经医护人员检查确认无生命特征。 2.地方政府和相关部门应急响应情况顺德区党委、区政府接到事故信息报告后，立即启动应急响应，迅速组织区公安、消防、应急、安监、住建、城管、环保等部门按照职能职责，开展事故应急处置工作。佛山市应急管理局、住房城乡建设局、生态环境局领导同志迅速赶赴现场指挥应急救援工作。市区镇参与救援指挥的领导在6月5日21时召开事故现场处置会，部署事故救援善后工作。3.事故善后处置情况顺德区北滘镇政府成立由镇应急办、安监、公安、综治、宣文办组成的综合协调组和3个由综治、人社、专业社工机构、建设及施工单位组成的家属善后工作组，协调事故善后处理工作。4.应急处置评估结论顺德区各级党委、政府决策科学合理，应急机制及时有效，现场救援处置措施得当，信息报送准确及时，善后工作有序有效。
三、事故原因及性质认定
（一）事故直接原因事故调查组组织事故现场勘验7次，收集、制作询问笔录13份，形成检验、检测、测绘、勘验等报告10份。通过大量调查取证及分析论证工作，排除高处坠落、物体打击、触电等导致事故及作业人员死亡的可能性。调查组认定，事故直接原因为：含硫化物的地下水通过存在严重施工质量问题的检查井和管道进入污水管网，并流入事故井内，产生大量硫化氢；现场作业人员违规作业，救援人员盲目施救，暴露在硫化氢浓度严重超标的作业环境当中，在吸入硫化氢后，丧失行动能力，相继溺水，造成3人死亡。1.工程存在严重质量问题：含硫化物的地下水通过存在严重施工质量问题的检查井和管道进入污水管网，并流入事故井，产生大量硫化氢。（1）事故井内水体源于管网周边地下水现场勘验发现，污水管网部分检查井及管道密封性不佳，事故污水管网周边地下水丰富，地下水通过存在严重施工质量问题的检查井和管道进入污水管网，并流入事故井。（2）事故井内水体检测出高浓度硫化物调查发现，事故工程周边土壤存在严重污染现象，通过检测发现，事故井及其相连的检查井水体均检出浓度不一的硫化物，其中事故井内水体硫化物浓度最高，达到4.07mg/L,超过《地下水质量标准》（GB/T-）规定的V类地下水标准（0.10mg/L）40倍。含硫化物的水体在地下密闭、半密闭的厌氧条件下降解或在硫酸盐还原菌作用下，可能分解产生硫化氢。（3）事故井内测出高浓度硫化氢事故调查组在对事故井进行抽排水作业的过程中，同步使用多功能便携式检测仪对事故井内的硫化氢气体进行监测。现场监测硫化氢浓度数据变化如下：上午9时56分开始对事故井进行抽水至11时10分期间，硫化氢浓度在本底值到40ppm之间波动。11时10分至11时38分期间，硫化氢浓度在本底值到检测仪量程上限（ppm）之间波动，其中两次瞬间达到检测仪量程上限（ppm）。11时38分左右，事故集水井内水位降低至露出大疆厂方向进水管的同时，检测仪显示的硫化氢浓度迅速上升，超出检测仪量程，并保持在超量程状态。检测仪取出井外后，仪器读数迅速降低至本底水平。通过抽排事故井还原作业环境和硫化氢浓度同步监测，判定3名死者的作业环境中硫化氢极有可能达到立即威胁生命或健康浓度（≥ppm），远超《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ2.1-）规定的工作场所最高容许浓度（10mg/m3，约6.7ppm）。 （1）作业人员死亡原因为溺水死亡事发后，公安机关对死者尸体进行了检验，认定三名死者死亡原因为溺水死亡，且没有依据支持三人生前曽遭受过外力攻击。尸体检验说明同时指出：如果三名死者生前先触电，再溺水死亡，无法通过尸检判断出死者生前是否有触电过程。如果死者生前先吸入有毒有害气体，再溺水死亡，可以通过检验死者心血，来判断生前吸入过何种气体。（2）排除作业人员直接溺水死亡可能事发当天14:00左右，现场工人邹豪财拍摄作业照片一张，并通过
3名死者中有两人长期从事电工作业，尤其是邹豪财年7月12日即已取得低压电工特种作业操作证，具有专业电工基础知识(包括防高处坠落、物体打击的基础知识)，应能够做好预防触电、高处坠落和物体打击的安全准备工作，发生高处坠落、物体打击和触电的可能较小。现场的呼救通话时长1分02秒，求援人邹豪财通话中提及有工人遇险，事后就再联系不到邹豪财。由于高处坠落或物体打击的危害特征明显，而且发生原因也很直观，若邹豪财发现高处坠落或物体打击导致工友遇险，中间又可以打出电话求救，其应会采取相应的避险措施，因此推断邹豪财也不会再因高处坠落或物体打击遇险。邹豪财作为具有23年专业电工工龄的操作人员，具备丰富的防触电知识（或经验），出现险情时，其第一反应应为立即关停汽油发电机并切断电源（此后事故井水面不断上升，说明此前用于排水的潜水泵已停止工作，亦可推断邹豪财已切断现场电源），因而不会造成其自身触电。因此从工人的专业知识、救援过程、现场状况等方面进行推理分析，进一步排除作业过程中高处坠落或物体打击触电等导致事故的可能。
（4）死者心血检出硫化氢在人体内代谢物
事故发生后，抽取3名死者的心血样本送由广东省测试分析研究所（中国广州分析测试中心）检测，发现死者心血中含有硫化氢中毒的代谢物甲硫醚，证实3名死者生前吸入硫化氢。
（5）现场违规作业
现场作业人员违规作业，一是在进入事故井作业前及作业过程中，未采取强制通风措施，以稀释事故井内危害物质、保证足够的新鲜空气供给；二是作业前和作业过程中未对井内氧气、有毒气体等浓度进行检测，确保其符合安全要求；三是井内作业人员未佩戴符合安全要求的个人防护用品，直接暴露在硫化氢浓度严重超标的作业环境中；四是险情发生后，井外人员错误判断险情，切断现场电源，致使作业现场降水用潜水泵停止工作，井内水位上升，并在未佩戴隔绝式空气呼吸器等符合要求的个人防护用品的情况下，即盲目进入事故井施救，造成事故扩大。
（二）事故间接原因
1.施工企业未依法履行安全生产主体责任
作为污水处理系统设备安装工程中标单位，顺通公司将工程违法转包给不具备相应资质的个人吴耿奎组织实施，且未履行任何安全管理责任；吴耿奎施工队组织的施工现场安全管理混乱，没有按规定进行围蔽，没有安全警示标志，没有操作规程；未对施工现场进行安全风险辨识评估；未对施工现场开展隐患排查治理；未对施工作业人员进行安全教育培训；对有限空间作业，未按规定提供符合标准的监测、通风设备，未按规定提供施工人员个人防护用品和应急救援装备，未督促作业人员按照有限空间作业的有关操作规程施工；污水管网铺设工程施工单位江西国新建设工程有限公司建设的管网存在严重施工质量问题，导致含硫化物地下水进入检查井，引发施工人员中毒。上述施工建设单位均对事故发生负有责任。
2.建设单位违规建设、安全监管不力。
涉事污水处理工程未按规定报批报建、涉事污水处理项目通过细海河河涌的污水管网铺设工程未按规定报批、涉事污水处理项目未开展环境评价工作，导致涉事污水处理工程从源头开始缺失监管，作为建设单位的顺铁公司对此负主要责任。
同时，顺铁公司对顺通公司和江西国新公司承揽的项目没有履行安全监管职责，对发包项目的安全管理、检查流于形式，对施工现场检查发现的问题督促整改落实不到位，未发现顺通公司违法转包行为、未发现江西国新公司工程存在严重质量问题。顺铁公司对事故发生负有管理责任。
3.有关部门指导跟进不到位
佛山中德工业服务区管理委员会（顺德片区建设局）作为承担统筹协调和推进三龙湾顺德片区公共基础设施建设的部门，对涉事污水处理工程项目指导、跟进不到位，对建设单位未依法报建报批等违法行为失察。
4.监管部门履职不到位
涉事污水处理项目未报建报批，顺德区住房城乡建设和水利局对此指导不足，履职不到位。涉事污水处理项目未按规定进行环境评价，顺德区环境运输和城市管理局北滘分局（环保）履职不到位。涉事污水处理工程通过细海河河涌的污水管网铺设工程未经审批，作为细海河河涌管理单位的北滘镇国土城建和水利局（水利）在项目建设前曾到现场参与管道铺设方案的现场研究，但未提出、未督促该项目办理审批，履职不到位。涉事污水处理工程存在多项违法建设行为，作为负责辖区内违法建设查处工作的北滘镇环境运输和城市管理局（城管）履职不到位。顺德区国有资产管理局对国资企业顺铁公司安全生产检查、督查不到位，指导顺铁公司落实安全生产职责不到位。
事故的主要教训
（一）参建各方没有牢固树立安全发展理念，安全监管缺失
涉事项目建设过程中建设单位没有把项目报批报建，中标单位违法转包，施工单位安全脱管，整个工程风险严重、隐患突出。反映出相关参建单位在项目建设过程中，没有牢固树立以人民为中心的发展理念，没有坚守发展决不能牺牲人的生命未代价的安全生产红线，生命至上的意识淡薄。
（二）企业不落实安全生产主体责任，一线施工人员缺乏对岗位的风险认知
吴耿奎施工队不具备任何施工资质违法承揽工程，施工现场未做任何安全防范措施，无围蔽、无安全警示标识、无操作规程。未对项目进行安全评估和风险辨识，对有限空间作业，无配备检测监测设备，无为工人配备劳保防护装备。施工前无岗位培训和技术交底，三名施工人员虽然有两名持有建筑施工特种作业操作资格证，但是只具备电工常识，不掌握有限空间作业常识，不懂得有限空间作业“七不”要求，不懂得劳动防护，在出现突发情况时盲目施救，扩大了事故损害后果。
（三）重点工程重大项目建设存在机制体制不合理的问题
顺德区北滘镇广东智能制造创新示范园区（会展片区）作为地方政府重点推进的工程项目，顺德区政府专门抽调相关部门的工作人员组成标后监管小组实施监管，但对于涉事污水处理项目等分散、临时、小型的非标项目，标后监管小组不实施监管。而由于涉事项目在标后监管地段，其他监管部门容易造成误解，导致监管盲区。
（四）监管部门安全生产“三个必须”落实不到位，认识有偏差
涉事污水处理项目因无报批报建，行业主管部门对其日常监管不足，这种未履行审批和报建手续的项目“管不到”、“难以管”的思想直接导致日常监管的缺位，一定程度上放纵了施工方的违法违规建设行为。
六、事故防范措施建议
（一）牢固树立安全发展理念
各级人民政府要坚持以人民为中心的发展理念，贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，进一步健全完善“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任制，夯实安全生产“三个必须”，以机构改革为契机，厘清、明确各级各部门的安全生产职责，建立科学合理的考核问责机制，确保安全生产红线不可触碰。顺德区安全生产委员会要牵头排查重点工程建设项目存在的安全监管问题，完善机制，堵塞漏洞，做到行业主管部门各司其职、各负其责、齐抓共管，彻底清除监管真空、推诿扯皮的空间。
（二）严厉打击建筑施工违法行为
佛山市住房城乡建设局要牵头各级建筑施工主管部门完善日常监管机制，加大对建筑施工领域的执法检查力度，督促建筑施工企业落实安全生产主体责任，严厉打击违法转包分包、挂靠等行为，坚决杜绝“以包代管”、“包而不管”的现象。对不落实安全生产主体责任的企业，要分级分类建立问题清单台账，实施挂牌公示、联合惩戒、重点监管、执法监察，督促其彻底消除隐患，坚决做到不安全不开工。要强化工程质量监管机制，进一步压实工程建设、设计、监理、施工、勘察、质监、检测等各方主体责任，对工程建设设计不合理、实施不规范、质量不达标的，全面落实整改，确保生产安全。
（三）切实加强有限空间作业安全管理
佛山市安全生产委员会要牵头组织各级各部门持续深入开展有限空间作业安全专项整治，推动生产经营单位完善有限空间作业安全生产制度和规程并严格执行。要严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训，加强有限空间作业安全管理。
（四）持续强化安全生产教育
各级各部门要强化事故警示教育，普及安全常识和自救互救技能，提升全民安全防范意识。各行业主管部门要督促企业落实安全生产主体责任，落实岗位风险辨识，落实全员岗前培训及技术交底，让全体员工清晰知晓岗位风险和应急处置方法，定期开展有针对性的突发事件应急演练，确保发生险情后能够及时、有效、科学处置，最大限度减少人员伤亡。（吸取事故教训，
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