急性高碳酸血症性呼吸枯竭猛烈倡导采纳无创通气，而高流量氧疗可做为新发性呼吸枯竭的代替医治临床操纵越来越多。
近来的发掘
与准则氧比拟，高流量氧疗可改良患者的呼吸枯竭转归。ROX指数（SpO2/FiO2与呼吸频次之比）大于4.88，在起效后12h低于3.85，也许很好地推断起效后2h内的胜利。但是，在免疫成效低下的患者中，高流量氧疗比准则氧的优良性尚未获得证明。纵然无创通气对呼吸枯竭患者的气压损伤也许是无益的，但在大多半低氧血症患者中，在插管前操纵无创通气仿佛是抗御严峻低氧血症的最好政策。在轻度低氧血症患者中，高流量氧疗抗御严峻不良反响的成绩也许比气囊瓣面罩好。麻醉引诱后进一步正压通气比无通气更能保证插管经过的平安性。
提要
纵然高流量氧疗的操纵越来越多，但仍须要新的研讨来证明其在重新呼吸枯竭和其余致使急性呼吸枯竭的起源中代替准则氧的优良性。
导言
急性呼吸枯竭是投入ICU最罕见的起源，要末是由于新发性呼吸枯竭（个中肺炎是最罕见的起源），要末是心源性肺水肿或慢性壅闭性肺疾病的严峻恶化。一线医治囊括经过准则氧气安装（主如果面罩或无呼吸面罩）举行氧气运输，经过插管或无创通气（NIV）举行高流量氧疗医治，以连续气道正压（CPAP）或以呼气末正压供给压力援手。ICU最罕用的NIV形式是压力援手通气加呼气末正压通气，也称为压力援手通气的PSV或双程度气道正压通气的BIPAP。氧合政策的目标是改良气体相易，避免肺损伤和不须要的插管。
纵然无创通气被高度举荐用于心源性肺水肿或慢性壅闭性肺疾病的恶化，但其在新发性呼吸枯竭中的好处仍存在争议。在这类情景下，高流量氧疗被以为在去世率方面优于无创通气和准则氧。但是，其优良性尚未在免疫成效低下的患者中获得证明。别的，在慢性壅闭性肺疾病恶化的急性呼吸枯竭患者和临了期患者中，它的很多生理效用援手高流量氧疗做为无创通气的代替物，以便他们也许获得养分并坚持使人满足的安乐性。
非侵占性氧气安装运用于囊括预先指定插管准则的政策中，以避免推迟插管和增添去世率的危害。其余，插管率独特高，从35%到50%不等，严峻并发症的危害很高，如低氧血症以真心脏骤停。在插管经过中优化氧气和通气援手也许低沉这些危害。
急性呼吸枯竭与给氧政策：高流量氧疗
初次评价高流量氧疗用于重新呼吸枯竭，即无潜在慢性呼吸成效不全的急性呼吸枯竭，在一项囊括名患者的多中央随机比较实验中，对比了高流量氧疗与经过无呼吸面罩和NIV供给的准则氧，并将压力援手通气与正性呼吸压力相联合。终归显示，与NIV和准则氧比拟，高流量氧疗在去世率和插管方面具备上风，独特是在大多半低氧血症患者中。在急诊科对复活呼吸枯竭患者的初期医治中，也张望到了高流量氧疗的潜在好处。近来在两个急诊科举行的一项先后张望研讨中，在插管率上没有张望就职别（两组均为17%），但是在高流量氧疗下的患者更常呈现氧合改良，与准则氧组比拟，高流量氧疗组的PaO2别离增添31和9mmHg（P0.02），患者在起头医治后1h内较准则氧组更有也许从呼吸枯竭中复原，61和15%（P0.01）。
在急性呼吸枯竭的情景下，高流量氧疗比经过面罩运输的准则氧气优良性也许经过其生理效响应使人满足的安乐性以及保管的湿化来注解。一种假定是高流量氧疗也许爱护患者免受本身形成的肺损伤。在这一观点中，急性呼吸枯竭患者的自觉呼吸具备高呼吸启动力，致使团体或部分压力改革，轻易经过形成部分肺水肿和/或染色而加剧初始肺损伤。是以，在自决呼吸经过中，高流量氧疗仿佛比准则氧气更具爱护效用，由于它有利于肺泡经过上气道低程度的正压举行再通，进而形成呼气末正压效应。这一点已在以电阻抗断层扫描为体现的新发呼吸枯竭或钝性胸部损伤患者的生理学研讨中获得证明，在运用高流量氧疗后，呼气末肺容积增添，并经过肺超声评价改良肺通气。
无创通气在新发性呼吸枯竭中也许无益，由于患者的高呼吸启动力有利于气压创伤，与压力援手同步也许致使潮宇量高。两项研讨声明，在无创通气前提下，潮宇量高出推断体重的9ml/kg与新发呼吸枯竭患者的插管和去世率亲密联系。与急性呼吸拮据归纳征患者的有创通气宛如，无创通气下的潮宇量也许会形成高的跨肺压，并致使呼吸机引发的肺损伤。这就引出了如许一个题目：经过面罩举行无创通气能否能起到爱护效用。在从前的一项随机比较研讨中，囊括83例首先经过面罩举行无创通气的ARDS患者，经过火盔举行的二次无创通气仿佛比经过面罩连续举行的无创通气更为有利，即插管率和去世率更低。除了不同的界面，头盔组呼气末正压较高和压力援手程度较低的组之间的无创通气配置也有显著差别，这声明这些“独特爱护”的配置也许裁减了肺损伤。一项生理学研讨，囊括经过电阻抗断层扫描评价安康愿望者并接收高流量氧疗、头盔和高流量氧疗与头盔的有关，显示经过火盔举行的无创通气（无压力援手）也许供给更高程度的呼气末正压，随后与高流量氧疗比拟具备更高的呼气末正压效应。
但是，到今朝为止，惟有一项随机比较实验显示，与无创通气或准则氧比拟，高流量氧疗具备上风。是以，以来的研讨有须要证明这一终归。
免疫成效低下患者的急性呼吸枯竭：准则氧仍是高流量氧疗？
因联系高去世率而须要插管的免疫成效低下患者尤为要害。高流量氧疗产生器和高氧产生器的优良性尚未获得证明，另一项囊括例免疫成效低下患者在内的过后解析在插管率和去世率上没有发掘任何差别，别离为44vs.53%，P/40.20和23vs.25%，P/40.45，别离为高、低鼻塞供氧和准则氧。但是，一半的患者除了接收高流量氧疗或准则氧气外，还接收了无创通气医治，这理当会改革医治的影响。统一做家在一项大型多中央随机比较实验中证明了这些终归，囊括例急性低氧性呼吸枯竭的免疫成效低下患者：高流量氧疗组插管率为39%，准则氧组插管率为44%（P＜0.17），两组去世率为36%（5），20%的患者在随机化时没有齐备的代码治理，14%的患者在工夫束缚实验中，致使约35%的患者在未插管的情景下过时。这也许加重了高流量氧医治对ICU患者全程代码治理的潜在有利影响。
对于无创通气，近来的指南为免疫成效低下的急性呼吸枯竭患者操纵无创通气供给了附加倡导。但是，一项由名免疫受损患者构成的大型多中央随机实验声明，与准则氧气比拟，初期无创通气在去世率或插管率方面没有上风。
是以，没有强有力的注解声明无创通气在医治免疫成效低下的急性呼吸枯竭患者中的运用，而高流量氧疗和准则氧在其影响中没有显示出显著差别。
高流量氧疗
在急性低氧性呼吸枯竭（即无创通气或高流量氧疗）患者中连续操纵非必须的氧基曲酶按捺剂，也许会增添推迟插管的危害和推迟致使的去世率。在一项大型实验的亚解析中，没有呼吸参数也许推断高流量氧疗起头后的插管情景。但是，界说为脉搏血氧饱和度/吸入氧分数（SpO2/FiO2）与呼吸率之比的“呼吸率氧合”指数ROX，在推断高流量氧疗枯竭（即插管危害和高流量氧疗胜利率）时，被以为是精确的。在例肺炎患者的前瞻性队伍中，ROX指数大于4.88，可推断高流量氧疗在高流量氧疗起头后2小时内的胜利率，并且在12小不时体现显著更高，高流量氧疗肇始后12h，ROX指数低于3.85与高流量氧疗枯竭的危害显著联系。ROX指数的一个兴味特点是其随工夫的动态改革：指数没有随工夫增添的患者在插管时的危害更大，并且指数值在首先的12小时内增添了。
慢性壅闭性肺疾病加剧：有没有高流量氧疗符合吗？自引进以来，高流量氧疗要紧运用于复活期患者呼吸枯竭。但是，慢性壅闭性肺疾病患者的生理学研讨声明，高流量氧疗对呼吸和缓体相易有杰出的影响。第一个生理学研讨是在平静的高碳酸血症患者中举行的，并汇报了上呼吸道的流量依赖性“二氧化碳冲刷效应”，有利于裁减剖解性死腔通气，是以，二氧化碳再呼吸。在另一项对25名平静的慢性壅闭性肺疾病（COPD）患者的研讨中，经过供给雷同于准则面罩喷发雾化的支气管扩大，操纵震荡网雾化在高流量氧疗回路中有用地运输支气管扩大剂。除了药物性支气管扩大外，高流量的鼻腔氧自己也会引发小而显著的支气管扩大。这类效应也许经过在上呼吸道高流量氧疗下形成正压来注解。随后的呼气末正压效应经过对消流量受限的固有呼气末正压，低沉了高碳酸血症患者的呼吸功。这些生理效应裁减了呼吸和神经通气启动的办事，正如在拔管后对14名慢性壅闭性肺疾病患者举行的生理研讨中所汇报的那样。在这项生理学研讨中，膈肌的吸气电运动（EAdi）峰值（膈神经放电的反响和神经通气启动力的直接反响），以及膈肌压力（呼吸功的反响）的衍生吸气压力-工夫乘积，均在高流量氧疗下改良，与准则氧下比拟，在寻常规模内改良更为一再。
临床研讨也显示了在COPD或高碳酸血症患者中运用高流量氧疗的乐趣。一项非劣效性随机比较实验对比了例急诊急性呼吸枯竭患者高流量氧疗与NIV的疗效。最罕见的医治前提是COPD（39%的患者）归并高碳酸血症。要紧终归声明，72小时内高流量氧疗在插管和瓜代医治运用方面并不低于无创通气，但高流量氧疗具备较好的耐受性。在一项回想性研讨中，囊括33例急性呼吸枯竭和高碳酸血症患者，在准则氧枯竭后运用高流量氧疗，或在无创通气中运用失利/不耐受致使医治起头后1小时和24小时后二氧化碳分压（PaCO2）改良。另一项对88例伴随急性呼吸性酸中毒的重症急性加剧期患者的张望研讨显示，高流量氧疗和无创通气在改良PaCO2或PaO2方面的插管率和去世率别离约为26%和17%。
这些终归并不能注解单用高流量氧疗医治COPD急性呼吸性酸中毒的可行性。但是，在这些情景下，应将高流量氧疗做为与无创通气联系的准则氧的代替品举行评价，以裁减与无创通气比拟的无创通气和入院工夫。
危宿疾人插管前的预充氧：怎样保证手术平安？
与做为手术室中杰出掌握的引诱计划的一部份的插管相悖，ICU的插管是一个高危害的经过，危宿疾人的并发症很轻易致使危及性命的变乱。据报导，大致25%的急诊插管重症监护病房患者呈现严峻低氧血症，致使2-3%的心脏骤停。预氧政策，即气囊阀面罩、NIV或高流量鼻腔供氧剂在术中引诱麻醉时可升高平安性，但在急诊ICU插管时常常缺少。喉镜查看期间的氧合或通气均不供给NIV或高流量氧疗合性喉镜查看，高流量氧疗的呼吸休息氧合除外。一项初次随机比较实验对比了例经插管医治的复活呼吸枯竭患者在预氧期间高流量氧疗和缓囊阀面罩的成绩，界说为PaO2/FiO2ratio低于mmhg。这项实验在改良最低脉搏血氧饱和度和严峻低氧血症（SpO%）、接收高流量氧疗的患者中26%和接收袋式瓣膜面罩的患者中22%的改良没有差别（P0.7）。这些做家在例PaO2:FiO2比值大于mmHg的轻度低氧血症患者中反复了一样的实验，再次声明两种政策之间没有差别。但是，高流量氧疗预氧致使插管联系的不良变乱裁减，与气囊阀面罩比拟，去饱和率低于90%（或0.21（0.06–0.72）），严峻和中度并发症裁减（比值比0.26（0.08–0.77））。在另一项随机比较实验中，例新发呼吸枯竭（PaO2:FiO2mmHg）患者的严峻低氧血症危害与NIV和高流量氧疗的对比没有任何差别。但是，基线PaO2/FiO2比值改革了预氧政策对严峻低氧血症危害的影响，有利于中重度低氧血症（PaO2/FiO2mmHg）患者的NIV。
纵然存在吸入的潜在危害，但麻醉引诱后供给正压通气可抗御插管经过中的低氧血症。在名无严峻低氧血症或酸血症的患者的随机比较实验中，在引诱和起头喉镜查看之间，与无通气比拟，气囊阀面罩通气可致使较高的氧饱和度[96%对93%，相对危害3.9（1.5–6.5）]，并低沉严峻低氧血症的产生率[11%对23%，相对危害0.48（0.3–0.77）]。这些新发掘声明，从预氧起头到喉镜查看供给增添氧气和通气也许是抗御气管插管患者危及性命的低氧血症的最有用办法。
论断
纵然有强有力的注解声明在慢性壅闭性肺疾病和心源性肺水肿严峻恶化的患者中操纵无创通气，但数据声明，这些办法险些没有好处，并且在新发性呼吸枯竭中也许无益。纵然高流量氧疗的操纵越来越多，但仍需举行新的研讨，以证明其在呼吸枯竭的医治中优于准则氧，并评价其对其余急性呼吸枯竭病因的奉献。
重心
病人不该操纵无创通气由于有危害，再次呼吸枯竭气压伤。相悖，无创通气理当首选急性高碳酸血症患者的氧合政策，pH值即是或低于7.35时的呼吸枯竭。高流量鼻氧可用于低氧性呼吸枯竭患者插管经过中的预充氧；但是，PaO2/Fio2小于mmHg时无创通气也许避免更严峻的低氧血症危害。麻醉引诱后正压通气抗御插管经过中低氧血症。
---CurrOpinCritCare.Dec;25(6):-.doi:10./MCC..
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