为进一步强化我区行政执法人员依法行政意识，总结和宣传执法办案中优秀经验做法，展现我区行政执法的成效和亮点，闵行区法治政府建设工作领导小组办公室组织开设“执法视角”栏目，通过执法人员、专家学者的视角，进一步剖析公正文明执法之效，为规范行政执法行为，提升行政执法办案水平提供可借鉴、可推广的模式。
案情简介
年8月5日9:44分区卫健委监督所接投诉举报，反映辖区内某游泳会所内数名儿童在游泳中出现恶心呕吐等现象，希望调查。10：15分，卫生监督员到达现场后立即对该场所游泳池水质进行现场快速检测，测得浅水区余氯1.6mg/L和1.44mg/L，深水区余氯1.23mg/L，并开展现场调查。经询问工作人员得知投诉内容反映属实，事发时有13名儿童正在游泳，其中2名出现恶心呕吐咳嗽等症状，场所负责人立即拨打电话将13名医院就诊，目前状况平稳。
通过查看视频监控录像回放，发现8月4日19：02分，有一名泳池工作人员进入泵房将自动循环泵关闭，而自动投氯设备却一直处于开启状态；8月5日9：17分,又有一名泳池工作人员进入后重新开启自动循环泵；9：18分，监控设备显示正在游泳的儿童出现不适症状并陆续离开泳池。结合视频资料，对救生员、水质工、场所负责人等进行询问调查，确认为救生员于8月4日晚间进入设备机房后误操作将自动循环泵关闭，水质工于8月5日早上开业后未仔细检查，在自动投氯设备一直处于工作状态、不断往管道内加药的情况下，开启自动循环泵，导致积聚管道中的高浓度余氯突然释放进泳池，从而使得游泳池水余氯突发性增高，造成当场游泳的儿童出现恶心、呕吐咳嗽等不适症状，3名儿童住院治疗并被诊断为“氯气中毒、吸入性肺炎、肺损伤（吸入性）”。
结合现场检查、视频调阅、询问调查和临床诊断等综合分析，最终判断这是一起由于泳池工作人员的错误操作致使游泳池水余氯超标，导致儿童健康损害的事件。依据《上海市传染病防治管理办法》第四十二条的规定，对该游泳场所管理单位违反规定造成游泳池水质不符合国家有关卫生标准要求，给予罚款人民币肆万元整的行政处罚。被处罚人完全履行处罚决定，本案结案。
工作成效
（一）响应速度迅速
本次案件来源于投诉举报，涉及数名儿童受损并入院治疗，根据《上海市卫生监督投诉举报分级响应工作规程》规定，为重大投诉举报，适用一级响应。本次案件的关键证据是余氯超标，而余氯快速挥发的特性很容易让证据消失。卫生监督员从9:44分接报至10:15分到达现场后，发现泳池内门窗及通风设施均已开启，但空气中刺激性气味仍然非常明显，经询问确认该场所使用含氯消毒剂对游泳池水进行消毒。考虑到含氯消毒剂有挥发性，故立即对游泳池水样进行现场快检，10:20分测得浅水区余氯1.6mg/L和1.44mg/L，深水区余氯1.23mg/L，均已超过《公共场所卫生指标及限值要求》（GB-）的标准。而区疾控中心于半小时后到达现场，对游泳池水的余氯也进行了快检，检测结果已在标准范围内。由此可见，快速响应，赢得时间，取得随时灭失的证据，是本案的关键。
（二）调查处置全面
区卫健委监督所多年来一直坚持开展突发公共卫生事件应急演练，着重培养和锻炼监督员的应急响应和现场处置能力。因此接到举报后，由分管所长带队，按照应急预案，准备仪器和文书，并在路上确定排查方向和小组分工。到达现场后有条不紊地开展各项调查，现场水质采样检测、工作人员调查询问、现场卫生设施设备检查、调取查看游泳场馆全程监控录像等。还原了事件发展过程，迅速判断事件发生的原因、性质，并在2小时内及时向市、区各个相关部门进行了上报。
（三）部门协同合作
在这次的事件处置过程中，部门协作发挥了大作用。由于造成的后果比较严重，公安的同志也是第一时间赶到现场，在确认受伤医院后，协助卫生监督员一起调看监控；区体育部门的同志联系场所负责人到场、疾控中心开展流调、医院及时转运和救治伤员、区应急部门统筹调度等等，均为全面调查取证得到有力保障，同时也提高了处置效率，有效地控制的事态的发展。
（四）证据种类丰富
本案件证据种类丰富，除了水质快检报告、实验室检测报告、全程录像刻录光盘外，出车记录、疾控流调记录、医院小朋友入院、出院诊断小结等记录证明，为后期案件从重裁量提供了凭证依据。
（五）处罚重拳出击
本次事件的受害对象是儿童，经区医疗急救中心的“院前急救病历”确认，共13名儿童因身医院就诊。其中10名儿童门诊检查后即离院，3名儿童被诊断为氯气中毒入院进一步治疗，造成了严重的后果，故在合议讨论中建议从重处罚。但同时考虑到事发后，泳池负责人能及时整改，积极开展救治工作，对受伤儿童进行后续慰问及赔偿，故最终给予罚款人民币肆万元整的行政处罚。同时督促当事人立即整改，安装联锁装置，在源头杜绝了此类事件发生。
思考体会
（一）强培训，重落实，主体责任是关键
在调查过程中发现，造成本次事件发生的主要原因之一是该游泳场所的各项制度及操作规程留于书面形式，没有有效落实。救生员未经专业培训随意操作设备，水质工在开业前未对设备机房进行巡检。看似“小失误”，实则却是能毁掉“千里之堤”的“蚁穴”，不得不防。因此，强化培训，重视落实，加强主体责任意识是关键。卫生监督员在日常监督中不光要检查卫生制度是否完善，更要动脑筋思考，如何检查管理相对人有没有按照规程来操作，有没有偷工减料等。这样才能避免上述类似事件再次发生。另外，在放管服背景下，对于公共场所高危行业的准入标准也是一个需要探讨的问题。鉴于此类场所的开放直接关系到市民的健康甚至生命安全，一旦发生事故，后果非常严重，故建议参照许可标准进行严格准入，从源头上敲响场所负责人的警钟。
（二）建立多部门联动机制，及时有效控制事态发展
事情发生后，市卫生健康监督机构、区体育部门、地方政府部门、区大联动平台等各部门都予以高度
