7病区深静脉导管的管理
中心静脉导管留置期间预防导管相关性血流感染
标准操作流程(SOP)
1.严格掌握中心静脉导管使用时间,颈内静脉,锁骨下静脉导管留置时间不宜超过6周;经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)留置时间不宜超过1年。
2.中心静脉留置期间,应每日观察穿刺点有无血肿、渗出,周围皮肤是否完整,并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估,应早拔除。
3.无菌透明敷料应至少每7天更换一次,无菌纱布敷料应至少每2天更换一次。若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料。穿刺部位的敷料发生潮湿、卷边、松动、污染等完整性受损时应及时更换。
4.中心静脉导管留置期间至少每周维护1次,操作时严格手卫生。维护应选择合适的皮肤消毒剂,宜选用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液(年龄<2个月的婴儿慎用),也可使用有效碘浓度不低于0.5%的碘伏。消毒方法及消毒面积均符合要求,消毒液自然待干,维护后应注明维护时间。
5.中心静脉附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换1次;肝素帽或无针接头内有血迹残留、完整性受损或取下后,应立即更换。更换时应严格遵循无菌技术操作要求。
6.留置期间严密观察,若疑有导管相关性血流感染应分别由导管和外周静脉采血进行培养,若培养结果符合导管相关性血流感染诊断标准,应请相关专家会诊,进一步处理。如有导管相关性血流感染征象,拔管后按无菌操作剪取导管尖端5CM放置无菌试管内,立即送细菌培养。
患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护,不要把导管浸入水中
深静脉置管的维护
结构:
㈠分类:单腔、双腔和三腔,以三腔最为常见。
㈡结构:(从蓝色分叉处分出三条管腔,分别开口于管端三个小口),
1DIATAL近心端——DISTAL开口位置最接近右心房,适宜测量CVP
2MIDDLE中间端
3PROXIMAL远心端——距心脏最远常用来泵入升压药。
㈠消毒及更换敷料:
1、评估:
每日评估穿刺处有无红肿、渗血、渗液血肿及皮下气肿,缝线是否松动等。若穿刺部位发生渗液、渗血,敷料发生潮湿、卷边、松动、污染等完整性受损时应及时更换。
2、消毒方法:
①清洁皮肤:暴露中心静脉置管处,去除敷料,再次评估穿刺点及导管情况。
进行快速手消毒,用酒精棉棒清洁皮肤,避开穿刺点及周围1CM,达穿刺点
周围10CM,顺时针及逆时针交叉进行,共3次,充分清洁毛囊根部。
②消毒皮肤:带无菌手套,用碘伏棉球消毒穿刺点、周围皮肤及中心静脉,范围达穿刺点周围10CM,顺时针及逆时针交叉进行,消毒三遍。宜选用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液(年龄<2个月的婴儿慎用),也可使用有效碘浓度不低于0.5%的碘伏。中心静脉导管消毒2遍(分别螺旋式消毒导管保护帽、导管管口及导管管夹),以无菌敷料覆盖穿刺点部位,并固定。标识注明更换时间(时间不可写于贴膜中心处的敷料上)。双腔和三腔导管标注于蓝色分叉处,单腔导管标注于敷料上。
㈡冲封管:
1输液完毕,用10ML封管液,脉冲式推注封管液,(此时导管内无药液及血迹)后夹闭小夹子。
2当泵入血管活性药物的通路暂时不用时,要先回抽3-5ML血,小儿回抽2ML弃之。10ML封管液脉冲式冲管。
3肝素帽、三通及血管活性药物的泵管内不应存留血液,必要时及时更换,如无血渍等污染,每周更换一次。每条管路要尽可能少的安放三通,减少污染的可能性。
4每日交接班时须检查管路是否通畅,确认通畅后方可使用。5ML空针回抽,如回血良好只需在管腔内观察有无微血栓即可。如回血已抽入注射器内,需用10ML的盐水脉冲式冲管,将血迹冲干净后方可给药,回抽无回血说明此通路前端已有微栓形成,禁止再向导管内推注药品或用肝素盐水冲管,防止血栓脱落后进入血液循环,引起重要器官的栓塞。当任何一条通路发生阻塞或导管开裂时,必须将此通路关闭,并以明显标志注明,此通路不能继续使用。
5无液体输注,要求暂时保留的深静脉置管每日白班要用封管液冲管1次,以确保通畅。(如无特殊液体输注时,应及时提醒医生尽早拔出)
导管使用的注意事项
1交接班时应注意测量深静脉导管外露长度,穿刺点至蓝色分叉前端,并记录。如测量长度有较大变化,应及时通知医生,确认三腔导管每根通路是否均有回血,有无药物外渗,必要时遵医嘱重新置管。在新的管路末建立成功前,不可停止血管活性药的泵入。当新的深静脉穿刺成功后,血管活性药物需重新配置更换管路及三通再连接应用。确认已经泵入血管后,旧管路上的药物才能停止输注,并将其拔出。以防止药物原因引起的循环波动。
2颈内静脉、锁骨下静脉导管及外周静脉中长导管(中长导管尖端位于腋静脉)留置时间不宜超过6周。深静脉置管的并发症包括:感染、血栓形成与栓塞(可能造成肺微小动脉栓塞);导管阻塞(输入高阶营养的脂类阳离子复合物遗留导管所致)。如发生:高热、感染并怀疑深静脉管路为感染源时,可遵医嘱拔管并做导管尖端细菌培养,拔除时应充分按压穿刺点至不出血为止,使用抗凝治疗的患者,需使病情延长按压时间。拔除后应注意穿刺点部位有无肿胀。
3深静脉导管输注的各种药物,应使用明显标识加以区别,不要使用泵入血管活性药物和特殊药物的管路进行静脉输液或静脉注射,以防药物快速进入血管而引起患者病情变化。血管收缩药物和血管扩张药物尽量分开,各单独使用一条通路,如通路不够时,可共同使用一条通路,但要与其他药物分开。
4DISTAL端要预留肝素帽或输液接头,使静脉推注药物时保证密封给药,并严格执行无菌操作,除测量中心静脉压外,还可同时输注抗生素,进行静脉补钾或静脉推注药物等。输注大分子物质,如TPN时,首选锁骨下静脉,(因颈内静脉靠近口咽分泌区,感染机会较锁骨下静脉高,且固定困难)应尽量使用单独一条通路,如通路不够可使用DISTAL端输注。
四、拔除深静脉:当深静脉导管出现不能解决的并发症或治疗结束后应立即拔除,整个过程需强调严格的无菌操作。(具体方法如下)
1接到医嘱,到患者床头评估病人,生命体征平稳,已经建立浅静脉通路,能够保证患者住院期间给药及时,以免延误治疗。向患者解释,以取得配合。返回治疗室,洗手,戴口罩,准备用物包括:安尔碘、棉签、拆线剪子包、纱布、治疗盘(核对所有物品在有效期内),如需做导管尖端培养,还应准备单剪及培养瓶,并请同事配合方可完成。
2携物至患者床头,核对手牌,再次向患者解释,放低床头至30℃角,嘱患者头偏向对侧,充分暴露穿刺点。
3撕开敷料,观察穿刺部位,有无红肿、渗血、渗液,缝线有无松脱,打开拆线剪子包,撕开纱布,倒入拆线剪子包内,(靠近器械尖端处),用棉签沾取安尔碘用力旋擦以穿刺点为中心,直径于10CM,消毒2次,
4左手持牙镊提起缝线,右手持剪刀,剪断缝线,(注意不可剪断深静脉)。
5轻向上拉1厘米确认缝线已剪断,将纱布对折。右手持纱布,左手拔出深静脉,右手迅速按压穿刺点。观察深静脉导管尖端有无血栓,导管是否完整。如拔管过程中发生导管拔出受阻,需再次确认缝线是否剪断,如已无连接应立即通知医生,给予相应处理。如需做尖端培养时:深静脉导管不可接触任何物品,请同事打开培养瓶及单剪,(有手柄处撕开)。一手持培养瓶,一手持剪刀,剪断导管尖端约5厘米到培养瓶内(注意导管不可接触瓶壁周围,以防污染影响培养结果而误导治疗)。穿刺点用指压法按压,三指并拢力度适中,按压到不出血为止。时间约5—10分钟左右。服用抗凝药物的患者,需视情况延长按压时间,按压到时候打开纱布,观察穿刺点是否渗血,缝线是否已拔出。之后更换纱布,用3M胶布贴好。拔管后患者需静卧30分钟,拔除后应注意穿刺点部位有无肿胀。
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